Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (синоним: лимфатический лейкоз, лейкемия лимфатическая! хронический лимфоидный лейкоз) можно определить как системную пролиферацию элементов лимфатической ткани с лимфоидной метаплазией костномозгового кроветворения. От всех других форм лейкоза он отличается рядом характеристик. Во-первых, учитывая, что основным признаком каждого лейкозного процесса является морфологическая анаплазия клеток и постепенная их дедифференциация по мере прогрессирования заболевания, представляется необычным тот факт, что хронический лимфолейкоз протекает с постоянно «зрелым» клеточным составом крови и лейкозных инфильтратов в костном мозге и органах.

Иными словами, в отличие от хронического миелолейкоза, при котором можно обнаружить все переходные формы от гемоцитобласта до зрелого гранулоцита, при хроническом лимфолейкозе ремиссия и обострение процесса отличаются по чисто клиническим признакам и по степени анемии, а не по морфологическим особенностям клеток крови и костного мозга. Возможно, морфологическая структура лимфоидных элементов, определяемая обычными методами микроскопии, не соответствует степени их зрелости.

Это подтверждается клиническими наблюдениями перехода хронического лимфолейкоза в терминальных стадиях в ретикулез, характеризующийся инфильтрирующим ростом лейкозных инфильтраций, что свидетельствует о приобретении ими злокачественных черт.Во-вторых, хроническим лимфолейкозом заболевают исключительно люди старше 40—45 лет, что свидетельствует, по-видимому, о значении гормональной перестройки в организме в происхождении этого заболевания.И, в-третьих, в развитии хронического лимфолейкоза особенно большая роль принадлежит различным иммунологическим нарушениям.

При этой форме лейкоза, как ни при какой другой, часто наблюдаются аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. При этом заболевании у многих больных развиваются различные аллергические реакции вплоть до реакции типа вторичного коллагеноза.

Резкое снижение защитных иммунных антибактериальных и антивирусных реакций находит свое выражение в снижении гамма-глобулиновой белковой фракции и в чрезвычайной склонности и низкой сопротивляемости этих больных к таким заболеваниям, как пневмония, туберкулез, пиодермия, кандидоз и т. п., а также к гиперергическим реакциям в ответ на профилактические прививки (оспенная, полиомиелитная вакцина и др.). Среди причин смерти часто фигурируют явления, не только непосредственно связанные с самим лейкозным процессом, но и такие сопутствующие заболевания, как пневмония, туберкулез, аутоиммунная гемолитическая анемия и т. п.Клиника и диагностика хронического лимфолейкоза не сложны. Заболевание протекает с повсеместным разрастанием лимфоидной ткани в связи с безудержной пролиферацией лимфоидных элементов.

Поскольку и в норме лимфопоэз сосредоточен в лимфатических узлах, болезнь обычно начинается с их увеличения. Больные довольно долго, иногда несколько лет, остаются достаточно активными и трудоспособными, испытывая лишь некоторые неудобства в связи с увеличением лимфатических узлов. Узлы обычно не очень плотны, подвижны, безболезненны; селезенка и печень увеличены умеренно.

В крови обнаруживается повышение общего числа лейкоцитов и содержания лимфоцитов. Рис. 4. Периферическая кровь при хроническом лимфолейкозе.

Болезнь, однако, медленно прогрессирует. Лимфатические узлы постепенно становятся очень большими. Иногда увеличение их в средостении приводит к сдавлению трахеи и крупных сосудов.

Развиваются тяжелый надсадный кашель, затрудненное дыхание, синюшность лица, рук, шеи. Если при наличии таких симптомов вовремя не принять мер, у больного может развиться удушье от сдавления трахеи или отек легких, что влечет за собой смертельный исход. Разрастание конгломератов лимфатических узлов в брюшной полости определяется в виде крупных опухолевых образований при ощупывании живота.

Эти конгломераты могут сдавливать кишечник, желудок и вызывать явления частичной непроходимости кишок, тяжелые запоры, вздутие живота, боли. По мере развития заболевания и тотальной лимфоидной метаплазии костного мозга развиваются анемия и тромбоцитопения с явлениями кровоточивости, что предупреждает о необходимости немедленных мер. Состав крови при хроническом лимфолейкозе в период выраженных клинических проявлений характеризуется анемией, более или менее выраженным лейкоцитозом с абсолютным преобладанием в гемограмме лимфоцитов (цветн, табл., рис. 4). Часто наблюдается тромбоцитопения.Аутоиммунные осложнения возможны в любой стадии заболевания: вначале, иногда даже еще до ясных проявлений самого лейкозного процесса, в стадии выраженных клинико-гематологических проявлений и в терминальном периоде.

Поэтому особое значение при внезапно развивающейся анемии или желтухе у; больного хроническим лимфолейкозом приобретает исследование крови на наличие антиэритроцитарных антител (прямая проба Кумбса), а при тромбоцитопении — антитромбоцитарных антител. Терминальный период характеризуется обычно выраженным истощением, повторными пневмониями, лихорадкой и развитием гнойничковых и грибковых поражений кожи и слизистых оболочек. Иногда наблюдается опухолевый рост лейкозных инфильтратов с прониканием в соседние органы, с поражением костей и оболочек мозга, что уже свидетельствует о переходе процесса в опухолевый ретикулез.

У отдельных больных к хроническому лимфолейкозу присоединяется рак кожи, бронхов, желудка и других органов.Тактика ведения больных хроническим лимфолейкозом зависит от индивидуальных особенностей течения процесса.

При медленно прогрессирующих вариантах болезни специальной терапии не назначают. Применяют витамины группы В, гемостимулин, аскорбиновую кислоту.Выраженное увеличение лимфатических узлов какой-либо определенной области или селезенки, могущее вызвать состояние дискомфорта или компрессии жизненно важных органов, требует применения местной рентгенотерапии, если при этом число лейкоцитов в крови превышает 50 000— 70 000, а число тромбоцитов не ниже 100 000 в 1 мм3. Рентгенотерапию сочетают с кортикостероидной терапией (по 50—60 мг преднизолона в течение 10—12 дней), с гемотрансфузиями и витаминами группы В. При значительном генерализованном увеличении лимфатических узлов показана химиотерапия.

Хлорбутин (синоним: хлорамбуцил, лейкеран, СВ-1348, хлораминофен) назначают обычно по 0,2 мг, а при выраженной анемии и тромбоцитопении — 0,1 мг на 1 кг веса тела больного. Суточная доза в среднем 6—12 мг, суммарная 400—500 мг на курс, в отдельных случаях возможна поддерживающая терапия. Лечебный эффект наблюдается обычно не ранее, чем через 2— 3 недели.

В конце курса может наступить нейтропения, тромбоцитопения, что является показанием для отмены препарата.Дегранол применяют по 50—100 мг через день, в среднем 600—800 мг на курс. Хотя дегранол оказывает меньшее депрессивное влияние на гемопоэз, у отдельных больных возможно быстрое развитие гипоплазии кроветворения. Поэтому необходим строгий контроль за показателями крови даже после окончания курса лечения.

Дипин, тиодипин, тиотэф менее эффективны, чем хлорбутин и дегранол.Очень широкое распространение при лечении хронического лимфолейкоза получили кортикостероидные гормоны — преднизолон, триамсинолон, дексаметазон. Кортикостероидная терапия показана при:1) симптоматической аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении (по 50—70 мг преднизолона в сутки с постепенным снижением дозы и последующим применением поддерживающего лечения);2) сублейкемических и алейкемических вариантах болезни, протекающих с выраженным увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, когда невозможно реализовать только лучевое или химиотерапевтическое лечение; 3) формах, резистентных к цитостатической терапии.

При развитии банальных острых инфекционных и вирусных заболеваний назначают антибиотики, серотерапию (гамма-глобулин по 12—15 мл внутримышечно через день или переливания плазмы), при аутоиммунных конфликтах, не поддающихся действию кортикостероидных препаратов,— спленэктомию.

    Лучевая терапия лейкозов Рентгенологические изменения при лейкозах Кожные проявления лейкозов