Система этапного лечения ревматизма

Таким образом, методом выбора для лечения острого и подострого ревматизма является изолированная или сочетающаяся с нестероидными препаратами глюкокортикоидная терапия. Именно при этих вариантах течения болезни с помощью глюкокортикоидов уже на ранних стадиях ревматического воспаления удается достигнуть купирующего эффекта. Одновременно благодаря иммунодепрессивному действию кортикостероидов подавляются и феномены гиперчувствительности немедленного и замедленного типов, лежащие в основе ревматического воспаления.Многолетний клинический опыт показал, что при острых и подострых вариантах течения ревматизма со II— III степенью активности ревматического процесса наилучший эффект достигается при использовании разработанной в клинике Института ревматизма АМН СССР и на кафедре факультетской терапии II МГМИ им. Н. И. Пирогова гормонально-медикаментозной методики лечения (табл. 11). При этом в лечебный комплекс входят преднизолон по 20—25 мг в сутки с постепенным снижением дозы в течение 3—4 недель и ацетилсалициловая кислота по 1 г 3 раза в день. В первые 10—14 дней пребывания в стационаре назначают пенициллин по 250 000—300 000 ЕД 4 раза в сутки.

Сравнительно небольшие дозы кортикостероидов в сочетании с салицилатами или другими нестероидными препаратами позволяют при указанных вариантах течения болезни за короткие сроки полностью ликвидировать активный ревматический процесс без существенных побочных проявлений кортикостероидной терапии.С другой стороны, по данным клиники Института ревматизма АМН СССР, эффективность стероидной терапии затяжных вариантов течения болезни даже с умеренной активностью ревматического процесса та же, что при лечении нестероидными препаратами. В то же время необходимость использования более длительных, иногда повторных курсов глюкокортикоидной терапии значительно учащает и утяжеляет побочные эффекты указанных средств.

Это относится и к непрерывно-рецидивирующему варианту ревматизма, при котором в связи с высокой активностью процесса и тяжестью воспалительных проявлений назначение кортикостероидов в ряде случаев не может быть исключено. Как отмечалось выше, затяжное и непрерывно-рецидивирующее течение ревматического процесса характеризуется относительно высоким уровнем катаболических, дистрофических процессов, снижающих функциональные возможности миокарда. И затяжной, и непрерывно-рецидивирующий ревмокардит возникает обычно на фоне уже сформировавшегося клапанного порока сердца с разной степенью склеротических, дистрофических изменений в миокарде, нарушений гемодинамики, склонности к тромбоэмболическим осложнениям.

Развивающаяся при этом хроническая недостаточность кровообращения сама по себе способствует прогрессированию нарушений белкового, энергетического, водно-электролитного обмена с нарастанием белковой дистрофии, расстройством синтеза и утилизации энергетических веществ, уменьшением запасов калия и задержкой натрия. Таким образом, наблюдается ряд неблагоприятных в первую очередь для состояния гемодинамики изменений, которые могут быть значительно усилены при назначении глюкокортикоидов в результате особенности их воздействия на белковый и минеральный обмен.

Не меньший риск представляют и гиперкоагуляционные сдвиги, одной из причин нарастания которых может стать обусловленное кортикостероидами повышение продукции и содержания в крови тромбоцитов. К мероприятиям, направленным на корригирование и нейтрализацию указанных отрицательных влияний, следует отнести применение неспецифических метаболических стимуляторов с назначением панангина, гипохлоридной диеты, инозина, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты.