Ревматический эндокардит

Ревматический эндокардит — частая, в значительной мере определяющая прогноз и нозологическую специфичность заболевания локализация ревматического процесса. Являясь главной причиной формирования приобретенных клапанных пороков сердца, ревматический эндокардит занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих кардиологических заболеваний. Другие этиологические факторы формирования клапанных пороков, в том числе подострый септический эндокардит, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, обнаруживаются во много раз реже.Морфологически различают клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит. В то же время эндокардит подразделяют на бородавчатый, не приводящий к грубому обезображиванию клапана, и вальвулит.

Поверхностные бородавчатые наложения вдоль свободного края створок, состоящие из тромботических наложений и аморфной массы, образующейся за счет некроза эндотелия, могут, по мнению В. Т. Талалаева, вызвать лишь небольшой краевой склероз клапанов. В противоположность этому вальвулит характеризуется вовлечением в процесс всей соединительнотканной основы клапана с ее отеком и клеточной инфильтрацией. Процессы дезорганизации основного вещества с образованием ревматических гранулем ведут при этом к склерозу и гиалинозу клапана, его сморщиванию и ригидности в результате развития фиброзной ткани.

Этому же способствуют фиброз, утолщение субэндотелиального слоя и его васкуляризация преимущественно на предсердной стороне створок. Указанные процессы нередко сопровождаются отложением извести, что усугубляет деформацию клапанных структур и обусловливает прогрессирование сформировавшегося порока сердца.Существуют определенные различия в поражаемости отдельных клапанов сердца.

Так, с наибольшей частотой в процесс вовлекается митральный клапан, особенно его задняя створка, затем аортальный, значительно реже — трикуспидальный и крайне редко — клапаны легочной артерии. Одновременное вовлечение всех четырех клапанов встречается как исключение. Так же редки изолированные поражения аортального и трикуспидального клапанов.

Диагностика как первичного, так и возвратного эндокардита (вальвулита) трудна и основывается обычно на поздно возникающих аускультативных, фонокардиографических и рентгенологических симптомах образования клапанного порока сердца, а в случаях возвратного эндокардита — на признаках прогрессирования ранее существовавшего клапанного поражения. Установление диагноза вальвулита в первые дни и недели от начала заболевания терапевтам-ревматологам представляется неосуществимым в связи с тем, что миокардит, к которому обычно присоединяется вальвулит, затушевывает его симптоматику. Однако небезуспешны попытки раннего распознавания первичного эндокардита (вальвулита), опирающиеся главным образом на поиски признаков, позволяющих выделить симптомы вальвулита из всего симптомокомплекса первичного кардита.

При этом основное значение придается особенностям звуковой симптоматики, обнаруживаемой при помощи аускультации и фонокардиографического метода исследования.Изучение ранних признаков поражения митрального клапана у больных со сформировавшимся митральным пороком позволяет охарактеризовать аускультативную и фонокардиографическую симптоматику митрального вальвулита.

Систолический шум, обусловленный вальвулитом митрального клапана, обычно появляется к концу 1-й недели от начала заболевания и усиливается к 3—4-й неделе, когда признаки миокардита постепенно затухают. При серийной ФКГ эндокардиальный высокочастотный систолический шум, по данным Н. П. Артамоновой (1977), постепенно меняется по амплитуде, форме и продолжительности, чаще регистрируется в области верхушки в пределах небольшого радиуса (1—2 см), лучше проводится влево в подмышечную область. С. Коларов (1974) также отмечает, что в пользу воспалительного поражения митрального клапана свидетельствует появление на верхушке короткого, мягкого, локального, динамичного систолического шума, который в дальнейшем постепенно усиливается, превращаясь в более грубый шум недостаточности митрального клапана.

В качестве примера развития вальвулита при первичном ревматизме приводим следующее наблюдение.