adaid.ru

Расширенные секторальные резекции (удаление сектора одним блоком с подмышечной клетчаткой) с последующим облучением молочной железы и зоны регионарных коллекторов в последние годы стали применяться достаточно широко как альтернатива радикальным операциям (Veronesi et al., 1977). Стремление к достижению косметических результатов, представление о значительной эффективности последующей лучевой терапии, способной уничтожить оставшиеся в ране опухолевые элементы, все же вряд ли могут быть достаточными контраргументами возможной мультицентричности первичного рака и высокой поражаемости метастазами подмышечно-подключичных узлов, доступ к которым затруднен мышцами и остающейся частью молочной железы. Наконец, последующая лучевая терапия (гамма-лучи или высокие энергии) в дозе до 6000 рад далеко не безразлична для больных, поскольку вызывает значительные фиброзные изменения в молочной железе и может привести к лучевым повреждениям подлежащих костей и органов грудной клетки. В связи с этим не столь редки как местные рецидивы, так и новые опухолевые узлы, растущие в оставшейся части органа.

В частности, лишь за последние 3 года в клинике института у 11 больных наблюдались местные рецидивы после подобных сберегательных операций, произведенных в других лечебных учреждениях.Прежде чем решиться на сберегательные вмешательства такого типа, следует установить наличие следующих условий.1. Диаметр первичного опухолевого узла не должен превышать 2 см, т. е. опухоль относится к Т1. При маммографическом и термографическом исследовании следует исключить мультицентрический рост.2. Расположение первичного опухолевого очага лишь в верхненаружном квадранте, поскольку это позволяет произвести достаточное иссечение ткани молочной железы одним блоком с подмышечно-подключичной клетчаткой и в то же время достигнуть желаемого косметического результата.

Такое вмешательство можно назвать латеральной резекцией молочной железы одним блоком с подмышечно-подключичной клетчаткой. При локализации опухоли в медиальных отделах железы выполнять подобные вмешательства в два этапа, т. е. производить секторальную резекцию из одного разреза, а иссечение подмышечных узлов — из другого, как рекомендуют Veronesi и соавт. (1977), онкологически недопустимо.3. Отсутствие определяемых метастазов в подмышечных и, что особенно важно, в подключичных узлах рассматривается нами как обязательное условие сберегательной операции.

Необходима предоперационная пневмоаксиллография, позволяющая (у большинства обследуемых) исключить увеличение непальпируемых подключичных узлов. О правильности высказанного положения можно судить по нашим наблюдениям: рецидивы развились из оставшихся неудаленными регионарных лимфатических узлов у 2 из 15 больных с гистологически доказанной инвазией подмышечного коллектора, обнаруженной лишь после операции.4. Расширенная секторальная резекция в наружной половине молочной железы должна включать удаление собственной фасции молочной железы одним блоком с подмышечно-подключичной клетчаткой. С этой целью латеральный кожный лоскут отсепаровывают до края широчайшей мышцы спины, так же как при мастэктомии по Холстеду.

Медиальный этап операции производят путем отодвигания в сторону большой грудной мышцы, обязательного пересечения малой грудной мышцы с последующим скелетированием подключичной вены по методике, принятой при выполнении радикальных вмешательств. После удаления наружной половины железы вместе с клетчаткой малую грудную мышцу подшивают к грудной стенке, прикрывая сосудистый пучок. Швы накладывают только на кожу, а ткань железы не сшивают, поскольку вакуумное дренирование позволяет хорошо прижать лоскуты, добиться гладкого послеоперационного течения и достаточного косметического результата.

Как показали Veronesi и соавт. (1977), хороший косметический эффект получен у 67% оперированных больных, а результаты лечения при опухолях T1N0 не уступали таковым после мастэктомии по Холстеду.