Принципы лечения аномалий родовых сил

Лечение. В одних случаях речь может идти о необходимости отрегулировать имеющуюся, но беспорядочную по своему характеру родовую деятельность, в других — усилить (стимулировать) ослабевшую или недостаточно интенсивно протекающую с самого начала родовую деятельность, в-третьих — возобновить совершенно прекратившуюся родовую деятельность и, наконец, в отдельных случаях может встать вопрос о развязывании родов при чрезмерно затянувшемся подготовительном периоде.Сообразуясь со всеми высказанными положениями по вопросу физиологии беременной матки у рожающей женщины, врач должен применять методы и средства для поддержания на необходимом уровне ослабевшей сократительной деятельности матки или восстановления нарушенного сопряженного торможения с учетом лабильности тканей, ибо только сохранением нормальных функциональных соотношений между телом и шейкой матки обеспечивается правильность ее работы.Не вдаваясь во все тонкости и детали рекомендуемых терапевтических мероприятий в случаях затяжного течения родов, а также и быстро текущих родов, следует напомнить об общих положениях, которые необходимо, как правило, проводить в течение родов, ибо они, безусловно, способствуют успешности акушерских мероприятий.Режим рожающей женщины касается не только ее поведения в родах, он затрагивает вопросы рационального питания и предупреждения обезвоживания ее организма в процессе родов, своевременного предоставления отдыха (сна) и т. п.В первом периоде родов показано активное поведение женщины.

Она должна больше двигаться и меньше лежать в постели, конечно, при отсутствии противопоказаний, как, например, наличия баллотирующей или только прижатой ко входу в таз головки плода; наличия тазового предлежания, несвоевременного отхождения околоплодных вод, гипертонической или гипотонической болезни и т. п.При отклонении предлежащей части плода показано обязательное пребывание на койке (на боку, соответственно позиции плода).В процессе родов существенное значение имеет рациональное положение тела, с учетом угла наклонения таза (фовлеровское, ильмеровское, сидячее положение на «корточках» и т. п.).Если положение на спине или боку, противоположном имеющейся позиции плода, ослабляет силу схваток, то положение на боку, соответствующем позиции плода, усиливает силу схваток.

Потребность организма в высококалорийной пище должна компенсироваться не только за счет углеводов и витаминов, но и белков, в частности гидролизированных белков (например, препарата Л-103, аминокровина и др.) ввиду высокой усвояемости их организмом, кроме того, за счет глюкозы, виноградного сока, меда и т. п.Важным мероприятием для снижения числа асфиксий и кровоизлияний у внутриутробного плода является регулярное вдыхание роженицей кислорода (через каждые десять минут в течение пяти минут) и обязательное пребывание в хорошо проветриваемом помещении.Не следует забывать о важности опорожнения кишечника при необходимости посредством очистительной клизмы, а в отдельных случаях — применения слабительного средства (например, касторового масла, сернокислой магнезии и т. п.).Равным образом следует заботиться о регулярном опорожнении мочевого пузыря.Роды при аномалиях родовых сил обычно затягиваются и нередко отрицательно сказываются на состоянии рожениц, которые становятся настолько утомленными, что зачастую совершенно безучастно относятся к последующему течению родов.

Вследствие этого применяемые стимулирующие средства становятся неэффективными. Отсюда ясно, что роженицы, утомленные чрезмерно затянувшейся родовой деятельностью, безусловно нуждаются в «отдыхе-сне»; это может быть реализовано с помощью различных средств и методов (электросон, «словесный и суггестивный метод», медикаментозный сон). Наиболее доступен в широкой практике метод «словесный» в сочетании с медикаментозными средствами.С помощью «словесного» метода у роженицы закрепляется чувство уверенности в собственных силах и в благоприятном исходе предстоящих родов.

Метод «словесного воздействия» дисциплинирует женщину и «организует» ее поведение в процессе родов, а также способствует успеху медикаментозного обезболивания. И, наконец, «словесный» метод представляет ценное подспорье в борьбе с внутриутробной асфиксией, так как с его помощью регулируется акт дыхания у роженицы.

В числе медикаментозных средств, обеспечивающих спокойный и быстрый сон, наиболее оправдывает себя одновременное применение препаратов морфина и белого стрептоцида (Б. И. Легостев). По специальным показаниям, при резком возбуждении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, добавляется атропин; ему присуще свойство блокировать холинорецептивную субстанцию, делая ее неспособной реагировать на ацетилхолин.С той же целью достижения кратковременного сна могут применяться пантопон, промедол, мединал, веронал, амитал-натрий, нембутал и др.Смесь для обезболивания, применяемая в клинике I ЛМИ, такова: аминазин 0,2, димедрол 0,2, промедол 0,2, атропин сернокислый 0,005, витамин B1 0,6, новокаин 0,1, дистиллированная вода 10,0. Она вводится внутримышечно по 1—2 мл.И, наконец, в отдельных случаях, для особо утомленных рожениц «отдых-сон» может быть осуществлен с помощью кратковременного ингаляционного (эфирного) наркоза с одновременной ингаляцией кислорода; расход эфира не должен превышать 30—50 мл. С той же целью может применяться закись азота.

Отдельным роженицам, имеющим признаки психогений, следует назначать в соответствующей дозировке бром и кофеин, исходя из особенностей функционального состояния и центральной нервной системы, чтобы не вызвать перенапряжения основных нервных процессов — возбуждения и торможения.Учитывая, что возникающий в течение наркотического сна тормозной процесс может иногда распространяться и на подкорковые центры, целесообразно искусственно вызываемый «отдых-сон» в необходимых случаях сочетать с созданием так называемого «гормонального фона» и проведением тонизирующей терапии, так как установлено, что действие эстрогенов проявляется медленно.

При создании гормонального фона имеет значение — какой препарат (натуральный или синтетический) вводится в организм, его дозировка, время существования определенного гормонального уровня. Установлено, что повторное введение фолликулина, даже в малых дозах, имеет преимущество перед однократной инъекцией большой дозы. Некоторые клиницисты считают, что имеет значение и место введения гормонального препарата.

На этом основании широко используется метод введения фолликулина, растворенного в эфире, непосредственно в шейку матки. Применение тонизирующих средств особенно показано в тех случаях, когда не производится гормонотерапия.

К числу тонизирующих средств, применяемых при аномалиях родовых сил, относятся: витамины С, и др., аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), гиалуронидаза, глюкоза, кальций и другие ингредиенты, сенсибилизирующие организм и тем самым оказывающие благоприятное влияние на функцию матки, повышая ее тонус. 1 % раствор АТФ в количестве 1 мл одновременно с раствором глюкозы вводится однократно внутримышечно в бедро или в шейку матки.

Лидаза (производное гиалуронидазы) применяется в количестве 32 активных единиц, она растворяется в 0,25% растворе новокаина и в количестве 15—20 мл вводится в заднюю губу шейки матки.Родостимулирующие средства (хинин, пахикарпин, прозерин, питуитрин, окситоцин и др.) применяются либо раздельно, либо в комбинации, в большинстве случаев после создания «гормонального фона» или в тех случаях, когда после «отдыха-сна» родовая деятельность не усиливается или прекращается.При проведении мероприятий, стимулирующих сократительную деятельность матки, следует обязательно считаться с законом периодичности физиологических функций организма и ритмом суточных колебаний.

В быстроте и эффективности применяемых медикаментозных средств и чисто акушерских методов безусловное значение имеет наличие «сформировавшейся родовой доминанты», так называемого комплекса готовности к родам в полном объеме, при котором различные внешние раздражители (свет, звук, пища, переживания, волнения и пр.) являются уже подпороговыми. Они, как правило, ответных реакций не вызывают, но зато влияние эндогенных раздражителей становится более эффективным и быстрым.В этих случаях латентный период между применением тех или иных средств и проявлением их действия (усиление схваток, возобновление родовой деятельности или развертывание ее) обычно бывает коротким.

Иная картина наблюдается в тех случаях, когда нет сформировавшейся «родовой доминанты».С этими фактами необходимо считаться врачу при намечаемой тактике ведения родов и выборе отдельных терапевтических мероприятий.

Надлежит помнить о том, что затяжное течение родов может неблагоприятно сказываться как на состоянии самой женщины, так и плода. Особенно неблагоприятно, когда аномалии родовых сил сочетаются с другими формами акушерской патологии. В этих случаях бывает необходимо возможно больше сократить прелиминарный период введением в организм эстрогенов с целью создания «гормонального фона».В связи со сказанным инъекции эстрогенных препаратов следует проводить не позднее чем за 4—6 ч до применения стимулирующих средств.

Из медикаментозных средств для стимулирования сократительной деятельности матки чаще всего применяют хинин. Он обладает способностью угнетать холинэстеразу, в результате чего повышается сократительная деятельность матки.

С целью повышения эффективности действия хинина целесообразно одновременно с ним назначать лидазу, о чем говорилось выше.В практике по-прежнему большое распространение имеет схема Штейна — Курдиновского (касторовое масло, хинин, питуитрин).При особо упорной первичной слабости схваток можно (с осторожностью!) применять внутривенное капельное введение питуитрина в растворе 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой.

Однако не следует забывать, что применение питуитрина противопоказано у ряда лиц, в частности страдающих артериальной гипертонией, органическими заболеваниями сердца, болезнями печени и почек, перенесших ранее операцию кесарева сечения или другую операцию на матке, особенно при осложненном послеоперационном периоде, при наличии резко выраженных структурных изменений в шейке матки, при перерастяжении нижнего сегмента матки, при наличии признаков асфиксии у плода и т. п.Питуитрин выпускается в ампулах по 1 мл, но биологическая активность его может быть различной (1 и 3 биол. ед.). Лучше всего использовать питуитрин М, который лишен вазопрессорного действия.При первичной слабости родовой деятельности в периоде раскрытия питуитрина вводится повторно до 1 мл (с активностью в 1 биол. ед. не более чем 0,2 мл за один раз). Разовые дозы по 0,5—1 мл питуитрин можно вводить лишь при наличии почти полного раскрытия зева и отсутствии каких-либо механических препятствий для продвижения плода.При упорной слабости схваток и неэффективности применяемых средств в отдельных случаях, по строгим показаниям, может быть использовано внутривенное капельное введение питуитрина в 5% растворе глюкозы (10 капель в минуту).Равным образом следует осторожно применять и окситоцин. Применяя стимулирующие средства, не следует забывать о проведении профилактических мероприятий по предупреждению развития асфиксии у плода.В тех случаях, когда стимулирующие средства назначаются при особенно упорных формах первичной слабости родовых сил, необходимо, как правило, провести влагалищное исследование для исключения возможного ущемления мягких тканей (передней губы шейки матки, сдавливания мочевого пузыря).При вторичной слабости родовой деятельности, особенно когда роды близки к своему завершению и признаки утомления у роженицы нерезко выражены, показано применение либо только тонизирующей, либо активизирующей («взбадривающей») терапии и, конечно, регулярного вдыхания кислорода.К числу медикаментозных средств, активизирующих функцию центральной нервной системы, относятся стрихнин (настойка его дается по 5—6 капель на прием), китайский лимонник (по 40 капель на 1 чайную ложку 5% раствора глюкозы), фенамин (однократно в дозе 0,006—0,01), первитин (в дозе 0,003—0,006 один — два раза) и др.У женщин, имеющих повышенную и особенно чрезмерно высокую возбудимость матки, обычно связанную с гипертонусом, применение стимулирующих средств категорически противопоказано.В этих случаях наблюдаются либо «бессистемные схватки» (по частоте, темпу и силе — частые или редкие, длительные или короткие, сильные или слабые), либо внезапно возникающие схватки потужного характера, в отдельных случаях они приобретают сегментарный или спазматический характер, и, наконец, может возникнуть судорога (тетанус) матки.Во всех этих случаях показано применение нормализаторов или так называемых модераторов. К числу их относятся: спазмолитические (атропин, промедол, изопромедол, тифен, апрофен и др.), седативные, наркотики, ингаляционный наркоз и т. п. С той же целью может быть использована паранефральная блокада (1/44% раствором новокаина с обеих сторон от поясницы, по 60—120 мл), парацервикальная анестезия и т. п. Все сказанное о терапии нарушений функции матки суммировано в табл. 26. Оперативные методы родоразрешения должны применяться по строгим показаниям, ввиду того, что они могут причинить серьезные нарушения как плоду, так и самой женщине. Это относится и к кесареву сечению, к которому следует прибегать только в действительно необходимых случаях и своевременно.При скоростных (стремительных или быстрых) родах рекомендуется положение роженицы на боку, противоположном имеющейся позиции плода, применение наркотиков, а иногда даже ингаляционного наркоза (эфир) a la reine и проведение мероприятий по предупреждению развития асфиксии у плода.В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что без знаний основных положений физиологии «рожающей» матки практический врач не сможет осмысленно управлять течением родов, своевременно предупреждать возникновение осложнений и правильно выбирать требуемые в каждом конкретном случае терапевтические средства.