Препарирование главного сосудисто-нервного пучка 3

Латерально от длинной головки трехглавой мышцы находят четырехстороннее отверстие, которое со стороны подмышечной впадины ограничено: краем подлопаточной мышцы — сверху, сухожилием широкой мышцы спины — снизу, сухожилием длинной головки трехглавой мышцы — медиально и прощупываемой хирургической шейкой плеча — латерально. В эту щель проходят подкрыльцовый нерв и задняя огибающая плечо артерия.Ориентиром для нахождения подкрыльцового нерва, непосредственно выше показанного межмышечного промежутка, служит головка плеча, ясно прощупываемая через подлопаточную мышцу.

Здесь ствол нерва хорошо определяется на ощупь в виде тяжа, уходящего по направлению к латеральной щели Ориентиром для нахождения его на уровне щели служит латеральный край сухожилия длинной головки трехглавой мышцы у tuberculum infraglenoidale.Для обнажения n. axillaris выше уровня четырехсторонней щели главный сосудисто-нервный пучок оттягивают в сторону, рассекают клетчатку над нервом по поверхности подлопаточной мышцы, где его уже удалось определить пальпацией. Далее нерв препарируют у края подлопаточной мышцы книзу до места прикрепления сухожилия длинной головки трехглавой мышцы.

Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается передненижний неукрепленный участок сумки плечевого сустава, которую нерв, уходя в четырехстороннее отверстие, пересекает косо сверху вниз и назад. Неукрепленный участок сумки сустава находится между сухожилием трехглавой мышцы медиально и подлопаточной мышцей — сверху. Положение подкрыльцового нерва на сумке плечевого сустава является одной из причин того, что при туберкулезном поражении сустава нерв может подвергнуться патологическим изменениям, вызывающим атрофию дельтовидной мышцы.

Передненижний неукрепленный участок сумки сустава служит местом выхода головки плеча при вывихах; если на трупе сильно отвести конечность кверху и кзади, то головка плеча упирается в этот участок сумки и при дальнейшем форсировании движения разрывает ее.Немного дистальнее в клетчатке четырехстороннего отверстия обнажается задняя огибающая плечо артерия (a. circumflexa humeri posterior), которая ложится рядом с подкрыльцовый нервом и уходит вместе с ним. Место ее отхождения; как и передней огибающей плечо артерии (a. circumflexa humeri anterior), точно соответствует уровню хирургической шейки или нижнему краю подлопаточной мышцы.Медиально от сухожилия длинной головки трехглавой мышцы находят трехстороннее отверстие (foramen trilaterum), ограниченное со стороны подмышечной впадины сверху подлопаточной мышцей, снизу — краем сухожилия широкой мышцы спины, а латерально — сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. В трехстороннем отверстии препарируют артерию, огибающую лопатку (a. circumflexa scapulae), которая, проходя в отверстие, огибает край подлопаточной мышцы.

На медиальной стенке подкрыльцовой впадины можно видеть зубцы передней зубчатой мышцы, расположенные на ребрах. На ее поверхности находят идущий сверху вниз длинный грудной нерв (n. thoracicus longus), а несколько кзади — боковую артерию грудной клетки (a. thoracica lateralis). Длинный грудной нерв может быть поврежден при удалении клетчатки и лимфатических узлов подкрыльцовой впадины во время радикальной операции по поводу рака грудной железы.

Его повреждение влечет за собой паралич передней зубчатой мышцы и нарушение двигательной функции верхней конечности.Гнойные процессы, локализующиеся в клетчаточном пространстве подкрыльцовой впадины, могут распространяться на заднюю поверхность лопаточной области через трехстороннее отверстие и в поддельтовидное пространство — через четырехстороннее отверстие. По ходу сосудисто-нервного пучка они могут распространяться в проксимальном направлении на шею, а оттуда в переднее средостение.

В дистальном направлении по ходу пучка они распространяются на плечо. Кроме того, гнойные затеки из подкрыльцовой впадины могут проникнуть через тонкую фасцию, закрывающую ключично-грудной треугольник (fascia clavipectoralis), по ходу сосудов в субпекторальное пространство.

Наконец, гнойные затеки могут проникать и в подлопаточное пространство между внутренней поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки.