Пластика пищевода
Существует ряд способов пластического замещения больших дефектов пищевода.У собак хорошие результаты получены при выкраивании из желудка трубки по типу желудочка Гейденгайна, которую подшивают в грудной полости к оставшейся после резекции части пищевода (операция Гальперина—Жиану) . Рис. 56. Замещение грудного отдела пищевода желудочной трубкой по Гальперину—Жиану,А — штриховой линией обозначена линия разреза желудка; Б — схема законченной операции; 1 — проксимальный отрезок пищевода; 2 — дистальный отрезок пищевода; 3 — желудочная трубка.
В последние годы при резекции пищевода прибегают к мобилизации желудка и выведению фундального отдела в грудную полость, где накладывают анастомоз между желудком и оставшейся частью пищевода. Кардиальное отверстие желудка зашивают наглухо; перевязывают левую желудочную артерию, короткие сосуды желудка и иногда часть желудочно-сальниковых артерии. Анастомоз конец в бок накладывают послойно.
Стенку желудка вторым рядом швов надвигают на пищевод, прикрывая тем самым линию швов. Рассеченную диафрагму подшивают вокруг желудка рядом узловых швов.Сегментарная пластика пищевода по Г. Е. Островерхову и Р. А. Тощакову. Суть операции заключается в том, что из тонкой кишки иссекают сегмент нужной длины на одной или двух сосудистых ножках. Этот сегмент проводят через диафрагму в средостение, где его соединяют с концами резецированного пищевода, восстанавливая тем самым непрерывность пищеводной трубки.
Техника операции. Срединным разрезом вскрывают брюшную полость и выбирают участок кишки длиной 8—12 см с наиболее выраженными аркадами и кишечными артериями. Прямые сосуды, отходящие от аркад к кишке, перевязывают на протяжении 30—35 см. Перевязку прямых сосудов заканчивают над серединой аркады, расположенной между кишечной артерией, которую намечают оставить в основании сосудистой ножки, и находящейся ниже. Эту аркаду пересекают между двумя лигатурами.
На этом же уровне по демаркационной линии лишенный питания участок кишки отсекают от нормально снабжаемого кровью. Разрез продолжают к корню брыжейки.
Лишенный питания участок кишки отделяют от брыжейки над перевязанными прямыми сосудами, отсекают от дистального конца трансплантата и удаляют.В основании брыжейки трансплантата перевязывают и пересекают между лигатурами 2—3 кишечные артерии.
У орального конца трансплантата кишку пересекают. Разрез далее проводят через предварительно перевязанную двумя лигатурами аркаду, а затем параллельно и ниже аркад до кишечной артерии, питающей трансплантат. Таким образом, получают трансплантат на сосудистой ножке длиной 30—35 см. Длину трансплантата можно увеличить или уменьшить в зависимости от величины резецируемого участка пищевода.
Рис. 57. Сегментарная пластика кишечным трансплантатом на одной сосудистой ножке по Островерхову—Тощакову.А — схема выкраивания тонкокишечного трансплантата: 1 — трансплантат; 2 —резецируемый участок кишки; Б — границы резекции пищевода; В — замещение дефекта пищевода трансплантатом.
Оба конца выделенного отрезка кишки зашивают наглухо, после чего трансплантат проводят впереди желудка и фиксируют к диафрагме. Непрерывность кишечника восстанавливают анастомозом конец в конец или бок в бок. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Разрезом в шестом—седьмом межреберье слева вскрывают грудную полость. В клетчатку вокруг пищевода, в область корня легкого и вдоль симпатической цепочки вводят до 150 мл 0,25% раствора новокаина.Пищевод в среднем отделе или на границе среднего и нижнего отделов выделяют из окружающих тканей.
Подлежащий резекции участок длиной 5—10 см ограничивают раздавливающими зажимами. Через отверстие, сделанное в диафрагме, или через пищеводное отверстие трансплантат выводят в грудную полость и после резекции пищевода соединяют его с концами пищевода анастомозом конец в конец или конец в бок. Пищевод укладывают в клетчатку средостения и покрывают остатками медиастинальной плевры или сальником на ножке, проведенным в грудную полость вместе с сосудистой ножкой трансплантата.
Рану грудной стенки послойно зашивают наглухо.Выкраивание кишечного сегмента на двух питающих ножках показано на рис. 58. Одна сосудистая ножка проходит к каудальному, а другая к оральному концу трансплантата.
Последняя должна быть на 5—10 см длиннее. При проведении в грудную полость сосудистые ножки идут рядом и параллельно друг другу. Рис. 58, Сегментарная пластика пищевода кишечным трансплантатом на двух сосудистых ножках по Островерхову—Тощакову.
А, Б — схема выкраивания трансплантата; В — соединение концов пищевода кишечным трансплантатом: 1 — трансплантат; 2— оральный и каудальный концы пищевода; 3 — сосудистые ножки Остальные этапы операции аналогичны вышеописанным. Кровоснабжение трансплантата можно также улучшить, оставив в его основании не одну, а две или даже три аа. intestinales.Две сосудистые ножки, расположенные в каудальном и краниальном краях кишечного сегмента, позволяют избежать осложнений, связанных с расстройством кровоснабжения трансплантата (некроз, недостаточность анастомоза). Функция новообразованного пищевода близка к нормальной.Аллопластика пищевода. Попытки использовать искусственные материалы для пластики грудного и шейного отделов пищевода (А. А. Вишневский, Ю. Е. Березов, Т. Т. Даурова, Klopp, Moore, Berman) не привели к обнадеживающим результатам. Вокруг протеза, являющегося инородным телом, в условиях постоянного инфицирования развивается воспалительный процесс, приводящий к гнойному медиастиниту.
Если при благоприятном послеоперационном течении медиастинит не развивается, то рано или поздно трансплантат проваливается в желудок или отходит через рот. Образовавшаяся вокруг него трубка из рубцовой ткани недолго выполняет роль искусственного пищевода — просвет ее суживается, развивается непроходимость пищевода.Не дали положительных результатов попытки пластики шейного и грудного отделов пищевода гомо — и гетеротрансплантатами из аорты (Е. В. Колесов, Gevid, Roux), трахеи (Guidice), гортани. Во всех этих случаях образовались свищи анастомозов и стриктуры пищевода.