Миокардит

Миокардит — не только самый частый признак болезни, но и первичное проявление сердечной патологии при ревматизме. Он может быть в форме диффузного, преимущественно экссудативного, воспалительного поражения миокарда, а также в виде миокардита со слабо выраженным экссудативным компонентом воспаления и относительным преобладанием продуктивных, гранулематозных процессов. В первом случае наряду с разной степенью дезорганизации основного вещества наблюдаются диффузный отек, клеточная инфильтрация межуточной ткани, наличие васкулитов, очаговых альтеративных, а при тяжелых формах миокардита — некротических изменений мышечных волокон.Такого рода интерстициальный диффузный миокардит — важная причина сердечной недостаточности, особенно у больных с клапанными пороками и далеко зашедшими дистрофическими изменениями сердечной мышцы.

При отсутствии выраженных экссудативных изменений поражение миокарда носит преимущественно очаговый характер. Локализуясь в зонах наибольшего повреждения соединительной ткани, ревматические гранулемы обнаруживаются главным образом в мышце левого сердца, почти постоянно в ушке левого предсердия, чаще периваскулярно, иногда непосредственно в адвентиции сосудов.

Исходом как диффузного, так и очагового миокардита служит развитие первичного или вторичного склероза, в той или иной степени снижающего функциональные возможности миокарда. Таким образом, выраженность клинических проявлений миокардита связана с распространенностью основных морфологических процессов, но главным образом экссудативного воспаления, поэтому клинически миокардит может быть представлен различно — от едва выявляемого летучего до тяжелого диффузного.

С этих позиций оправдана тенденция выделять ярко, умеренно и слабо выраженный кардит, хотя такое разделение у взрослых при наличии сформированного порока сердца не всегда возможно.Относительно редко встречающийся в настоящее время, преимущественно у лиц молодого возраста, ярко выраженный диффузный ревматический миокардит сопровождается тяжелым общим состоянием, а в некоторых случаях присоединением симптомов остро развивающейся сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Тяжесть состояния усугубляется нередким сочетанием миокардита с экссудативным перикардитом и плевритом, легочным васкулитом. Больные предъявляют жалобы на слабость, одышку, постоянные или спонтанно возникающие сердцебиения, иногда тяжесть и боли в области сердца. Однако и при тяжелых формах миокардита субъективные его проявления у отдельных больных могут быть слабо выраженными или отсутствовать.

Изучение объективных данных обнаруживает нарушения ритма в виде тахикардии, реже брадикардии, синусовой аритмии и других видов клинически выявляемых аритмий, тенденцию к гипотонии. Важное значение придается таким признакам, как увеличение границ сердца, глухость, ослабление и раздробленность тонов сердца, наличие патологических тонов (III и IV), обнаружение «мышечного» систолического шума у верхушки. Особое значение имеет динамичность этих показателей под влиянием лечения.

При более частых в настоящее время умеренно или слабо выраженных кардитах наблюдаются те же клинические признаки, представленные, однако, менее отчетливо. Это касается частоты аритмий, размеров границ сердца, приглушенности тонов сердца и интенсивности систолического шума. Важно подчеркнуть, что и динамичность клинических показателей в таких случаях менее очевидная, что имеет значение при проведении дифференциальной диагностики.

При распознавании миокардитов большое значение имеют инструментальные и рентгенологические методы обследования больных в динамике.Известно, что изменения ЭКГ при ревматизме отражают не только выраженность и динамику воспаления миокарда, но в значительной мере зависят от метаболических, вегетативных, интоксикационных воздействий.

Вместе с тем клиническая практика свидетельствует о том, что обнаруживаемые в комплексе с другими признаками кардита динамические изменения ЭКГ могут служить достаточно надежным критерием для диагностики воспалительного поражения миокарда и контроля за его эволюцией.Электрокардиографически ревматический миокардит проявляется признаками нарушения проводимости, возбудимости, неспецифическими изменениями конечной части желудочкового комплекса, преходящей дилатации сердечных полостей. Характерной чертой этих изменений является высокая их подвижность при остром течении диффузного миокардита.

В противоположность этому при затяжном течении динамика ЭКГ-симптомов менее отчетлива, а иногда обнаруживается с трудом.