Клинические формы выкидыша

Выкидыш часто начинается с необильного кровотечения; «тянущие» боли в поясницеи в нижней части живота могут отсутствовать вовсе или бывают выражены незначительно; шеечный канал закрыт. Эта форма носит название начинающегося выкидыша (Abortus incipiens).При незначительных проявлениях указанных симптомов следует говорить об угрожающем выкидыше (Abortus imminens).

При угрожающем и начинающемся выкидышах плодное яйцо отделяется от материнской почвы на незначительном протяжении.Дальнейшее течение начавшегося выкидыша бывает различным: отслойка и смещение яйца либо прекращаются, либо прогрессируют; если отслойка продолжается, то кровотечение нарастает, боли усиливаются и открытие шеечного канала прогрессирует.

Подобная форма выкидыша носит название аборт в ходу (Abortus progrediens),Плодное яйцо рождается либо целиком, либо частями. У рожавших женщин процесс изгнания плодного яйца через канал шейки матки совершается быстрее, чем у первобеременных женщин; у последних отделившееся яйцо целиком опускается в канал шейки матки до закрытого наружного зева. Подобная форма выкидыша носит название шеечного выкидыша (Abortus cervicalis).

При шеечном выкидыше беременность нельзя сохранить. Поэтому надо принять срочные меры к удалению плодного яйца из матки.

При чрезмерной ригидности тканей шейки матки в области наружного зева, последней, обусловленной обычно морфологическими изменениями тканей, рождение плодного яйца может иногда происходить через истонченную стенку шейки. В результате этого образуется шеечно-влагалищная петлевидная фистула, так называемая fistula laqueatica seu cervico-vaginalis.Выкидыш, при котором значительная часть плодного яйца вышла наружу, но в полости матки еще содержатся его остатки, называется неполным выкидышем (Abortus incompletus) .

Рис. 37. Неполный выкидыш (по Бумму). В матке остатки отпадающей оболочки и плаценты.1 — остатки плаценты; 2,5, 7 — кровяные сгустки; 3 — отделившаяся пристеночная оболочка; 4, 6,8 — неотделившиеся части пристеночной оболочки. Задержка в полости матки в небольшом количестве остатков ворсистой оболочки при беременности ранних сроков и плацентарной ткани при беременности поздних сроков служит исходным пунктом для возникновения плацентарного полипа (Polypus placentaris), что обычно сопровождается кровотечением зачастую в течение длительного срока времени.

В этих случаях показано инструментальное опорожнение матки от остатков плодного яйца, что обычно не представляет технических трудностей, так как шеечный канал бывает проходимым для инструментов. Своевременное удаление остатков плодного яйца сокращает до минимума степень кровопотери и устраняет возможность для развития сепсиса.При полном выкидыше (Abortus completus) плодное яйцо изгоняется из матки целиком, но в полости ее возможна задержка остатков децидуальной оболочки, особенно в области маточных углов.

Задержавшаяся децидуальная оболочка препятствует обратному развитию матки и создает почву для возникновения и развития метроэндометрита. Произведенные нами гистологические исследования подтверждают правильность указанного положения, а потому мы считаем необходимым выскабливание в каждом случае так называемого полного выкидыша.

Особенно тщательно надо выскабливать область маточных углов, где обычно задерживаются частицы децидуальной оболочки. Однако техника самого выскабливания не должна быть грубой, так как нужно помнить о возможности травмы рецепторного аппарата матки и развитии вторичных спаечных процессов в ней, могущих приводить к частичной атрезии полости матки и к закрытию маточных отверстий труб.Для распознавания выкидыша следует руководствоваться данными анамнеза и результатами объективного исследования полового аппарата женщины.При исследовании необходимо установить состояние шейки матки (проходим ли ее канал и насколько) и локализацию плодного яйца (в полости матки или в шеечном канале).

При постановке диагноза надо исключить трубную внематочную беременность, при которой также отмечается кровотечение, а тело матки представляется увеличенным и сочным. Однако при внематочной беременности не наблюдается характерного увеличения матки в передне-заднем размере и шарообразной ее формы, типичных для внутриматочной беременности, зато обычно сбоку и часто сзади от матки определяется увеличенная фаллопиева труба, чувствительная при ощупывании.

Ряд характерных анамнестических данных (указывающих на инсульт) и результаты лабораторных исследований дополняют клинический диагноз; при необходимости можно пользоваться пункцией заднего свода.С целью правильного представления о стадии выкидыша, так как от этого будет зависеть выбор лечебных мероприятий, направленных либо к сохранению имеющейся беременности, либо к ликвидации последней, существенное значение имеет влагалищное исследование и осмотр зеркалами шейки матки.

Опознавательными признаками будут служить величина и консистенция матки, состояние шеечного канала и характер выделений (чистая кровь, сгустки, частицы тканей плодного яйца и др.).Если кровотечение возобновляется спустя некоторое время после опорожнения полости матки от остатков плодного яйца, при гладком течении послеабортного периода, то врач, исключив диагноз неполного аборта и плацентарного полипа, должен иметь в виду возможность возникновения хорионэпителиомы.При подозрении на хорионэпителиому необходимы повторный осмотр зеркалами влагалища и шейки матки, взятие мазков влагалищных выделений и отсоса выделений из полости матки, иногда взятие соскоба из полости матки для последующего микроскопического исследования; далее производятся бимануальное исследование и биологическая реакция Ашгейм — Цондека (в частности, с разведенной мочой или ее модификации).

Следует помнить, что в ряде случаев наличие отрицательного результата биологической реакции не исключает возможности наличия беременности, обычно регрессирующей и, в частности, — эктопической.Биологическая реакция может оставаться положительной еще в ближайшие 8—10 дней после уже происшедшего аборта как в случае маточной, так и трубной беременности (Цондек).Одновременно обследуется общее состояние женщины, производится рентгенологическое исследование легких и т. д.