Кесарево сечение

Однако в ряде случаев влагалищные методы лечения при предлежании плаценты не могут быть применены как по состоянию женщины, так и плода, так как требуется быстрая и надежная остановка кровотечения, а также быстрое родоразрешение. Этим объясняется тяготение к хирургическому способу родоразрешения посредством операции кесарева сечения. Преимущества хирургического метода родоразрешения следующие:1) возможность его применения независимо от срока беременности периода родов;2) быстрая остановка кровотечения, под непосредственным контролем зрения;3) непосредственное проникновение в полость матки, минуя влагалищный путь, содержащий бактерии;4) исключение опасности разрыва нижнего сегмента, что крайне важно при предлежании плаценты;5) возможность минимальной кровопотери во время операции, поэтому при резкой степени обескровливания этот метод часто служит единственным средством для спасения жизни женщины;6) возможность спасения доношенных и большинства недоношенных детей.

Все же по вопросу о применении операции кесарева сечения при предлежании плаценты и, в частности, о целесообразности использования отдельных способов этой операции полной договоренности среди клиницистов в настоящее время еще не имеется.Большинство клиницистов считают, что безусловным показанием к операции кесарева сечения будут те случаи, когда налицо сильное кровотечение (особенно повторное!

) при неподготовленных родовых путях, при отсутствии инфицирования организма и согласии самой женщины на операцию (В. В. Строганов, Е. Н. Поволоцкая и др.). При наличии этих показаний и условий вопрос об операции кесарева сечения решается положительно, несмотря на недоношенность плода, нежизнеспособность, а иногда даже смерть его. В случаях угрозы для жизни женщины (резкая степень обескровливания) вопрос об операции решается самим врачом, лучше ex consilio.Те большие ограничения к производству операции кесарева сечения (противопоказания), которые существовали еще несколько лет тому назад, несмотря на наличие безусловных показаний к операции, в настоящее время не выдерживают никакой критики.

Сторонники этого направления считали возможным производить операцию кесарева сечения только в том случае, если плодный пузырь цел, имеется нормальная температура тела и беременная не подвергалась влагалищному методу исследования.Они отвергали возможность хирургического родоразрешения при отошедших околоплодных водах и после влагалищных исследований, особенно вне лечебного учреждения, а также при подозрении на возможность инфицирования организма.

Введение в практику сульфаниламидов и весьма действенных антибиотиков, а также широкие возможности для использования трансфузии крови позволили пересмотреть вопрос о допустимости хирургического родоразрешения при предлежании плаценты при предполагаемой и даже — в отдельных случаях — при клинически выраженной инфекции.В диссертационном труде Т. А. Серовой на материале руководимой мною кафедры было показано, что материнская заболеваемость и смертность были почти одинаковыми, когда операция кесарева сечения производилась в клинически «чистых» и в явно инфицированных случаях.В последующие годы работы мы окончательно убедились в справедливости выводов, сделанных, Т. А. Серовой.

В настоящее время мы считаем, что при предполагаемой или даже при наличии начальных признаков явной инфекции организма (температура тела не выше 38° С, пульс соответствует температуре тела при общем удовлетворительном состоянии женщины и т. п.), используя антибиотики широкого спектра действия и другие методы и средства, повышающие реактивность организма, можно производить операцию кесарева сечения. Ее не следует производить в случаях стойкого лихорадочного состояния женщины (при расхождении температуры тела с пульсом, который свыше 100 ударов в минуту), при наличии изменений со стороны крови и т. п. В этих случаях показано родоразрешение влагалищным путем, конечно, при наличии соответствующих условий.

Существуют следующие методы кесарева сечения:1) влагалищное, 2) брюшностеночное со вскрытием брюшины (классическое, низкое и ретровезикальное) и 3) внебрюшинное.Влагалищное кесарево сечение при предлежании плаценты в настоящее время не применяется. Серьезными доводами против этого метода служат техническая трудность операции, неизбежность значительного кровотечения, часто возникающие дополнительные разрывы в нижнем сегменте матки и, наконец, большая мертворождаемость.

Поданным некоторых авторов, смертность матерей при влагалищном кесаревом сечении достигает 5%, мертворождаемость— 20%.Операцией выбора является брюшностеночное кесарево сечение.При решении вопроса о необходимости применения брюшно-стеночного кесарева сечения следует руководствоваться не столько видом предлежания (центральное, краевое, боковое), сколько степенью кровопотери и состоянием беременной (роженицы) и плода, а также учитывать степень подготовленности родовых путей к влагалищному родоразрешению.

Абсолютным показанием к применению этого метода является шеечная беременность и центральное предлежание плаценты, а также резкая степень обескровливания роженицы. При боковом и краевом предлежании плаценты кесарево сечение показано, при значительной степени кровопотери, угрожающей жизни матери и плода.

В тех случаях, когда предлежание плаценты сочетается с другими осложнениями родового акта (поперечное положение плода у старой первородящей, неправильное вставление и др.), решение о выборе родоразрешения абдоминальным путем значительно облегчается. Хотя наличие живого плода и является необходимым условием для брюшностеночного родоразрешения, однако в тех случаях, когда кровотечение угрожает жизни женщины, кесарево сечение может быть произведено и при заведомо мертвом плоде.

Основным недостатком классического кесарева сечения является разрез тела матки и возможность последующих осложнений (сращение с передней брюшной стенкой, предрасположение к разрыву матки при последующих беременностях и родах). Это послужило причиной разработки другой методики — ретровезикального (цервикального) кесарева сечения.Преимущества ретровезикального (цервикального) кесарева сечения состоят в следующем: мускулатура тела матки не повреждается (сократительная функция сохраняется), опасность наступления механической или паралитической непроходимости снижается, так как кишечник остается вдали от операционного поля, и, наконец, всегда имеется возможность хорошо перитонизировать раневую поверхность.

В последние годы в акушерской литературе стали появляться сообщения о замене продольных разрезов матки поперечными, в месте прохода брюшины с тела матки на мочевой пузырь.Метод ретровезикального кесарева сечения не может быть применен тогда, когда шейка еще целиком сохранена. В подобных случаях производится либо классическое, либо «низкое» кесарево сечение — в нижнем сегменте матки, с разрезом на палец выше складки мочевого пузыря.

В случаях, подозрительных в отношении инфекции (ранний разрыв плодного пузыря, влагалищное исследование роженицы вне клиники), некоторые авторы применяли внебрюшинное цервикальное кесарево сечение. Однако из-за технических трудностей операции (сильное развитие сосудов в операционном поле и теснота последнего), опасности ранения мочевого пузыря и мочеточников, возможности надрывов брюшины и излитая инфицированного содержимого в незащищенную брюшную полость и других в настоящее время этим методом акушеры-гинекологи не пользуются. Несмотря на ряд положительных сторон метода разрешения посредством операции кесарева сечения, показания к нему, как сказано выше, должны быть ограничены.

Кесарево сечение показано в 25—30% всех случаев предлежания плаценты.Подводя итог всему сказанному, можно рекомендовать врачу следующий образ действия при отдельных видах предлежания плаценты с учетом ряда побочных факторов, о которых говорилось выше.1. При полном (центральном) предлежании плаценты производится операция брюшностеночного кесарева сечения.2. При частичном предлежании плаценты (боковом и краевом) кесарево сечение показано при обильном кровотечении и состоянии резкого обескровливания роженицы в результате повторных кровопотерь при неподготовленных родовых путях, а также у старых и пожилых первородящих, особенно при сопутствующих осложнениях.3. Противопоказаниями к операции кесарева сечения являются лихорадочное состояние женщины (высокая температура тела при частоте пульса свыше 100 ударов в минуту), нежизнеспособность или уже наступившая смерть плода. При этих условиях операция кесарева сечения производится лишь в исключительных случаях по жизненным показаниям со стороны матери.4. При частичном предлежании плаценты (боковом или краевом) при установившейся регулярной и интенсивной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на два — три пальца применяется искусственный разрыв плодного пузыря (с помощью бранш пулевых щипцов, не пальцев!

):а) если предлежание головное, а головка плода тотчас после излитая вод под действием эффективной родовой деятельности опускается во вход таза и, прижимая плаценту, способствует полной остановке или значительному уменьшению кровотечения, то роды ведутся выжидательно per vias naturales;б) если головка плода не опускается, т. е. схватки не эффективны, то на головку накладывается вакуум-аппарат или (в отдельных исключительных случаях) кожно-головные щипцы (по методу Уилта — Гаусса — Иванова) с подвешиванием к ним груза в пределах 300 г (при наличии блочного устройства); при отсутствии блочного устройства допускается несколько больший вес груза;в) при тазовом предлежании (смешанном, чисто ягодичном) доношенного, жизнеспособного плода внутриоболочечно вводится метрейринтер. После рождения метрейринтера роды предоставляют естественным силам природы при эффективной сократительной деятельности матки и фиксированной (или вставляющейся во вход в таз) предлежащей части (тазовый конец).

В противном случае роды ведутся активно (низведение ножки плода).В отдельных случаях, по специальным показаниям, особенно в тех, когда плод недоношен и нежизнеспособен, последующая головка может быть перфорирована;г) при смешанном тазовом предлежании низведение ножки может быть произведено при раскрытии зева шейки матки на три пальца;д) при поперечном положении доношенного (жизнеспособного) плода производится внутриоболочечное введение метрейринтера с последующим поворотом плода на ножку тотчас по рождении баллона; при недоношенном (или мертвом) плоде вместо операции метрейриза может быть произведен поворот на ножку по методу Брекстон — Хикса.Ни в коем случае не следует извлекать плод (даже при наличии симптомов асфиксии) при неполном раскрытии зева, ибо возможен разрыв шейки со смертельным кровотечением.5. При низком расположении плаценты и регулярной, энергичной родовой деятельности для остановки кровотечения вполне достаточно произвести разрыв плодного пузыря; при слабых схватках после разрыва плодного пузыря показано применение родостимуляции.6. При резкой степени обескровливания женщины перед и во время акушерских вмешательств с целью остановки кровотечения необходимо произвести переливание крови в количестве 300—500 мл, продолжив его и в процессе операции.

В отношении количества переливаемой крови следует руководствоваться общим состоянием женщины (частота пульса, содержание гемоглобина, картина крови, артериальное давление).Последовый период у женщин, имевших предлежание плаценты, проводится в зависимости от общего состояния роженицы и интенсивности кровотечения.При удовлетворительном состоянии женщины и отсутствии значительного кровотечения проводится тактика выжидания самопроизвольного выхождения последа.

В остальных случаях показан активный образ действия, нередко приходится проводить ручное отделение и выделение плаценты, так как ворсины, глубоко проникая в стенку матки, задерживают процесс самопроизвольного выделения последа. После этого рекомендуются внутримышечные инъекции пенициллина.После рождения ребенка, независимо от течения последового периода, показан обязательный осмотр в зеркалах шейки матки.

В послеродовом периоде проводятся мероприятия по борьбе с шоком, если последний имеется, а также по устранению последствий имевшегося кровотечения. Прежде всего родильницу укладывают в положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга).При чрезмерной степени обескровливания необходимо проводить внутриартериальное переливание крови, переходя затем к внутривенному.

Только в исключительных случаях начинают с внутривенного, переливая свежую донорскую кровь или ампулированную с добавлением к ней мезатона, норадреналина. Может быть также применена сыворотка крови.

Кроме того, применяют подкожное вливание рингеровского раствора (500—1000 мл) и внутривенное введение 40% раствора глюкозы в количестве 20—40 мл или кровезамещающих растворов.Наконец, могут быть назначены капельная клизма из рингеровского раствора (1 л с добавлением 40 мл 40% глюкозы, 10 капель адреналина), сердечные средства (кофеин, камфора и др.), внутрь — кофе, вино. К конечностям и вдоль тела прикладывают грелки (не допускать ожога!

).Одновременно со всем сказанным применяются лечебные меры, направленные к лучшему сокращению матки, а также назначаются ингаляции кислорода.