Извлечение камней мочеточников неметаллическими экстракторами

В качестве проводника мы использовали стальную нержавеющую проволоку толщиной 0,15—0,25 мм и длиной около 40 см. На одном из концов проволоки делался овальной формы напай из олова или латуни. Отступя от него на 2—2,5 см, проволока удваивалась на длину 2 см, и затем делался конусовидной формы второй напай. Диаметр второго утолщения соответствовал просвету мочеточникового катетера, из которого была изготовлена петля Дэвиса.

У данного вида петли свободный конец катетера мы делали длиной 3—5 см. Затем тупой конец катетера срезался, и в его просвет вводился проводник до упора второго напая. Благодаря этому получался постепенный переход конусовидной части проводника в катетер, что облегчало проведение петли мимо камня. Наличие металлического мандрена из нержавеющей стали придавало некоторую жесткость петле на протяжении и гибкость, столь необходимую в той ее части, которая охватывает камень.

Если в петлеобразующей части катетера сделать продольное рассечение посередине (длиной 0,5 см), то в момент затягивания капроновой лески образуется пятибраншевая корзинка, которую образуют с одной стороны две половинки катетера и мандрен, с другой стороны — удвоенная леска. Наличие проводника здесь увеличивало процент прохождения экстрактора выше камня, а пятибраншевая корзинка улучшала захват и фиксацию конкремента.

Рис. 6. Этапы извлечения камня мочеточника экстрактором Дэвиса в модификации И. Ф. Новикова. Техника применения неметаллических экстракторов подобного типа принципиально одинакова для всех. Ряд авторов (в том числе и сам Цейс) рекомендовал проводить катетер выше камня, затем затянуть нить до отказа и образовавшуюся петлю низвести до камня. При подтягивании петли книзу конкремент попадает в ее просвет и экстрагируется.

Однако малая эластичность петли и неправильный подбор к размерам камня довольно часто приводят к тому, что конкремент не захватывается, и петля удаляется «пустой». Это посеяло неоправданный скептицизм у некоторых урологов к петле Цейса и ее модификациям (Дэвиса, Хайне и др.).Как показал наш клинический опыт низведения камней этим видом экстрактора у 473 больных (75,3%), успех во многом зависит от правильного подбора петли.

Надо иметь в виду, что если петля при затягивании будет большего диаметра, чем размеры камня, то последний выскользнет из нее. В то же время, если диаметр ее будет меньше величины камня, он не будет захвачен, что исключает его извлечение. Подбор экстрактора должен производиться из такого расчета, чтобы петлеобразующий конец катетера был в 4—5 раз длиннее поперечника конкремента. Так, например, при размерах камня 0,5 X 0,5 см лучше всего пользоваться петлей, у которой длина охватывающей камень части примерно равнялась 2,0 X 2,5 см.Вторым немаловажным фактором, определяющим успех захватывания конкремента, является определение уровня, на котором необходимо затягивать капроновую нить. Образование петли выше камня часто приводит к тому, что конкремент не попадает в ее просвет, а если попадает, то не фиксируется и петля соскальзывает с его поверхности.

Во избежание этого мы пользуемся следующим методом. Как только появилось ощущение прохождения петли мимо камня, необходимо продвинуть ее еще на 2—3 см и тут же остановиться.

Затем капроновая нить затягивается на половину петлеобразующей длины катетера. В результате образуется серповидный «крючок» под углом 90°.В таком положении петля слегка подтягивается книзу до конкремента. Уролог испытывает при этом сопротивление, и дальше экстрактор не низводится.

В этот момент необходимо затянуть капроновую нить до отказа. Камень будет плотно охвачен петлеобразующим отделом катетера.

За 30 мин до начала извлечения камня больному вводятся спазмолитические (2 мл галидора или папаверина) и обезболивающие (пантопон или промедол) средства.После того, как камень будет захвачен петлей, больной выпивает 1—1,5 л жидкости.Встает вопрос о том, как долго может находиться петля в мочеточнике с камнем.

В первые годы нами применялась форсированная тракция, что приводило к, различным осложнениям. В последние 6 лет, как и многие другие урологи, мы отказались от одномоментной экстракции камня и применяем тактику оставления петли с захваченным камнем a’demeure.

Длительность пребывания петли в мочеточнике исчислялась от 2 до 30—32 дней (Funfack, 1959, 1960; В. Кребс, 1962; Pirlich, 1964; Zielinski с соавт., 1969; И. Ф. Новиков, 1968, 1972, и др.). Отток мочи из почки происходил через боковое отверстие в катетере и просвет между брашнами петли и стенкой мочеточника. В связи с этим восстанавливался нервно-мышечный тонус мочеточника и улучшалась его перистальтика.

Через 1—2 дня производилось умеренное подтягивание камня с обязательным пальцевым контролем и фиксацией устья через боковой свод влагалища или прямую кишку.