Глюкокортикостероиды

Препараты этой группы обладают не только противовоспалительным, но и иммунодепрессивным действием и, таким образом, оказывают разносторонний эффект на ревматический процесс. Лечебное действие глюкокортикостероидов обусловлено их способностью угнетать пролиферацию фибробластов, синтез мукополисахаридов и коллагена соединительной ткани, подавлять продукцию плазмоцитов и лимфоцитов, а следовательно, продукцию антител, снижать активность гиалуронидазы, стабилизировать лизосомальные мембраны и др.Перечисленные и некоторые другие биологические эффекты глюкокортикоидов определяют не только их лечебные свойства, но и особенности отрицательного побочного действия на организм как противовоспалительных и иммунодепрессивных препаратов. Противовоспалительный эффект находит свое выражение в снижении сосудистой проницаемости, стабилизации клеточных мембран и системы кининов, торможении пролиферативных процессов и др. Иммунодепрессивное действие определяется прежде всего угнетающим влиянием на иммунокомпетентную систему, как на В-лимфоциты, так и на Т-лимфоциты.В лечебной практике в настоящее время наиболее употребительны преднизолон, преднизон, содержащие 5 мг препарата в 1 таблетке, триамцинолон (полькортолон) — фторсодержащий оксипреднизолон (4 мг в 1 таблетке) и дексаметазон (фторсодержащий метилпреднизолон — 0,5 мг в 1 таблетке).

В неотложных случаях для получения быстрого эффекта используется гидрохлорид преднизолона в ампулах по 1 мл, содержащих 30 мг препарата, или натриевая соль дексаметазон-21-фосфата, выпускаемая в ампулах по 1 мл, содержащих 4 мг препарата. Гидрокортизон, так же как и кортизона ацетат, для приема внутрь в настоящее время не употребляется в связи с меньшей эффективностью и большей частотой осложнений. То же относится к АК. ТГ.Глюкокортикостероиды при лечении ревматизма применяются почти 30 лет — со времени сообщения Hench с соавт.

(1949) о ярком противовоспалительном эффекте кортизона. В настоящее время можно с определенностью утверждать, что преднизолон в дозе 20—30 мг в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой по 3 г в сутки показан при первичном ревмокардите, особенно при ярко выраженном и умеренном, при которых преобладают неспецифическое воспаление и клеточная пролиферация.

Безусловно, эти препараты показаны при полисерозитах и хорее. Влияние глюкокортикоидов на частоту формирования пороков сердца в мировой литературе расценивается неоднозначно, но все же развитие вальвулита является показанием к лечению этими препаратами.При возвратном ревмокардите с III и II степенью активности, наличием выраженного или умеренного кардита также показаны глюкокортикостероиды, в том числе и при развитии сердечной недостаточности на почве активного кардита.

В этих случаях предпочтителен триамцинолон в дозе 12—16 мг в сутки как препарат, обладающий меньшей способностью нарушать электролитный баланс.Глюкокортикоиды не назначают при I степени активности и слабо выраженном кардите, особенно при затяжном течении в связи с нередким ухудшением состояния больных и функции кровообращения из-за усиления дисметаболических процессов в миокарде.Методика лечения. Преднизолон в дозе 20— 30 мг в сутки (или другой препарат в эквивалентной дозе) применяют до достижения лечебного эффекта, обычно в течение 2 недель, а затем дозу снижают на 2,5 мг (полтаблетки) каждые 5—7 дней. Курс лечения продолжается 1,5—2 мес (всего на курс 600—800 мг), препарат отменяется полностью обычно до выписки больного из стационара.

Синдрома отмены при ревматизме не наблюдается, хотя легкие признаки усиления активности при снижении доз видимо, возможны, в основном в виде артралгий, небольшого увеличения лабораторных острофазовых показателей. В этих случаях следует замедлить темп снижения доз препарата.Побочные действия глюкокортикоидов при лечении ревматизма невелики и связаны с активностью самих препаратов.

В связи с влиянием глюкокортикоидов на водно-солевой обмен в лечебный комплекс надо включать препараты калия (хлорид калия по 3—4 г в день, панангин и др.), при задержке жидкости — антагонист альдостерона — спиронолактон (альдактон, верошпирон до 6—8 таблеток в день), мочегонные (фуросемид по 40—80 мг в день и др.), при эйфории — транквилизаторы и др. Однако побочные действия этих препаратов редко требуют отмены препарата, за исключением случаев возникновения стероидной язвы, которая казуистически редко бывает при ревматизме, если препарат не назначать больным с язвенным анамнезом.В последние годы в клинике Института ревматизма АМН СССР обращено внимание на нередкое в процессе лечения ревмокардита почти бессимптомное увеличение размеров сердца, главным образом левого желудочка, с медленным возвращением к нормальным размерам через несколько месяцев после прекращения лечения.

Механизм возникновения умеренной кардиомегалии неясен, по-видимому, можно думать о метаболических нарушениях в миокарде.