Диагноз ревматического кардита

Диагноз и дифференциальный диагноз ревматического кардита основывается на обязательном сочетании двух групп признаков: а) общего синдрома ревматизма с характерным анамнезом и клиникой внесердечных проявлений; б) характерного для данного варианта течения ревмокардита сочетания симптомов миокардита, эндокардита (вальвулита), перикардита.Классическая картина ревмокардита, включающая появление верхушечного систолического, мезодиастолического и аортального протодиастолического шумов, увеличение границ сердца, наличие симптомов перикардита, возникновение признаков сердечной недостаточности в настоящее время может быть обнаружена лишь в некоторых случаях непрерывно-рецидивирующего или возвратного острого ревматизма. В значительном большинстве случаев, особенно при затяжном течении ревматического процесса, удается выявить лишь один из основных признаков или приходится ограничиться констатацией второстепенных, мало характерных для воспалительного поражения сердца симптомов.

В этих условиях решающее диагностическое значение приобретает обнаружение не изолированных симптомов, а характерных симптомокомплексов, благодаря чему диагностическая ценность второстепенных признаков неизмеримо повышается. Так, появление у больного с экстракардиальными признаками ревматизма кардиальных жалоб указывает на возможность вовлечения в активный ревматический процесс сердца. Если одновременно обнаруживаются изменения звучности тонов, нарушения ритма сердечной деятельности, динамические изменения электрокардиографических и других неспецифических показателей, если, наконец, по своей выраженности они достаточно четко коррелируют с лабораторными симптомами активности ревматического процесса, то диагноз ревматического кардита становится достаточно убедительным.

В связи с наличием ревматического анамнеза, характерных последствий перенесенных рецидивов болезни диагностика возвратного ревмокардита обычно не вызывает существенных затруднений.В то же время все еще высокий процент диагностических ошибок при распознавании ревматизма обусловлен главным образом трудностями, которые возникают при дифференциальной диагностике первичного ревмокардита затяжного течения с близкими по своим клиническим проявлениям синдромами и заболеваниями.

К ним прежде всего следует отнести доброкачественные формы инфекционно-аллергического миокардита и группу первичных и вторичных функциональных кардиопатий (С. Б. Ханина, Г. И. Ширинская, 1971; А. И. Воробьев, Т. В. Шишкова, 1973; Н. А. Андреев, 1974; Л. В. Иевлева др., 1975; и др.).Многими теперь признается, что большинство миокардитов, обусловленных инфекцией, имеет инфекционно-аллергический патогенез. Среди них наиболее распространены собственно инфекционно-аллергические миокардиты, возникающие в связи с неспецифической, чаще носоглоточной инфекцией.

Широкое распространение относительно благоприятных вариантов указанной группы воспалительных поражений сердечной мышцы постоянно ставит перед терапевтом вопрос об их дифференцировании от менее распространенных, но более тяжелых по своим последствиям первичных ревмокардитов. Вместе с тем дифференциальная диагностика порой осуществима с трудом и требует твердого знания основных клинических черт, характеризующих оба заболевания.

К особенностям синдрома первичного кардита любого течения, подтверждающим его ревматическую природу, относятся:1) наличие хронологической связи заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией;2) существование латентного периода продолжительностью 2—4 недели между окончанием предшествующей инфекции и первыми клиническими проявлениями ревматизма;3) преимущественное возникновение заболевания в детском и юношеском возрасте;4) преимущественно острое или подострое начало даже в случаях, эволюционирующих в последующем в первично-затяжной вариант;5) частое обнаружение полиартрита или острых артралгий как начальных проявлений болезни;6) отсутствие кардиальных жалоб или их констатация только при целенаправленном расспросе больного;7) относительно частое выявление сочетания миокардита, перикардита, вальвулита, высокая подвижность симптомов воспалительного поражения сердца;8) четкая корреляция выраженности клинических проявлений ревматизма с лабораторными показателями активности ревматического процесса.