Ревматический плеврит

Ревматический плеврит — одно из основных проявлений серозита при ревматизме. Он обнаруживается, по данным П. И. Шамарина и др. (1965), у 5,4% больных с активной фазой ревматизма. Ревматический плеврит — привилегия острого, подострого и особенно непрерывно-рецидивирующего ревматического процесса. Именно при наиболее тяжелых формах последнего может обнаружиться достаточно характерное для гиперергических форм заболевания сочетание панкардита, ревматической пневмонии и ревматического плеврита.

При первичном ревматизме плеврит часто возникает как раннее проявление атаки, иногда в самом дебюте заболевания, наряду с полиартритом. В этих случаях его клинические проявления характеризуются значительным повышением температуры тела, возникновением интенсивных, усиливающихся при глубоком вдохе болей, иногда сухого болезненного кашля, шума трения плевры в соответствующей половине грудной клетки.

Лабораторно обнаруживается нарастание показателей активности ревматического процесса. Затем боли постепенно стихают, исчезает или ослабевает шум трения плевры.

Состояние больного продолжает ухудшаться. Заметно усиливается одышка, держатся слабость, лихорадка.

Перкуторно в задненижних отделах грудной клетки определяется постепенно нарастающая тупость, верхний край которой ограничивается линией Дамуазо. Одновременно резко ослабляются или полностью исчезают дыхательные шумы, голосовое дрожание отсутствует. Рентгенологически выявляется характерное, сливающееся с диафрагмой затемнение, более интенсивное в нижних отделах.

В относительно редких для ревматизма случаях значительного нарастания экссудата пораженная сторона грудной клетки заметно отстает при дыхании, межреберные промежутки выбухают, резко усиливается одышка, появляется цианоз, больной принимает вынужденное полусидячее положение. При эвакуации экссудата из плевральной полости обнаруживается жидкость соломенно-желтого цвета с положительной реакцией Ривальты и количеством белка, превышающим 3%. Микроскопически определяются клетки эндотелия, единичные эритроциты и преимущественно полиморфноядерные лейкоциты — до 2000—4000 в 1 мкл экссудата.

Чаще, особенно при первичном остром ревматизме, наряду с другими проявлениями серозитов, обнаруживаются клинически более легкие, как бы мимолетные, проявления ревматического плеврита.Примером рецидивирующего ревматического плеврита, сочетающегося с перикардитом при непрерывно-рецидивирующем течении ревматического процесса, может служить следующее наблюдение. Больная Р., 11 лет, поступила в детскую клинику Института ревматизма АМН СССР 28/VIII 1962 г. По данным обследования поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза (III степень), возвратный ревмокардит (панкардит), ревматический плеврит.

Течение непрерывно-рецидивирующее. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия; НIIA.При поступлении состояние тяжелое, бледна, легкий цианоз губ, щек. Ортопноэ.

Число дыханий 40 в минуту. Укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких. Там же влажные мелкопузырчатые хрипы, слева шум трения плевры.

Границы сердца значительно расширены во все стороны. Первый тон несколько усилен, на верхушке дующий систолический шум, занимающий половину систолы, и диастолический шум с пресистолическим усилением. В точке проекции митрального клапана шум трения перикарда.

Печень выходит из-под реберного края на 1 см, чувствительна при пальпации. Наблюдение в клинике на протяжении 3 мес позволило констатировать сухой перикардит и сухой плеврит, сопровождавшие обострение миокардита.

После длительного антиревматического лечения состояние больной относительно улучшилось. Наблюдалась амбулаторно.

В августе 1963 г. — очередное обострение ревматического процесса, по поводу которого вновь госпитализирована. Рецидив ревмокардита на этот раз сопровождался выпотным перикардитом и плевритом. Рентгенологически обнаруживались явления застоя в легких.

Куполы диафрагмы с неровными и нечеткими очертаниями из-за плевродиафрагмальных спаек и свежих плевральных наложений. С обеих сторон определялся пристеночно расположенный частично осумкованный выпот. Сердце почти треугольной формы, размеры его значительно увеличены во всех направлениях.

Левый контур сердечной тени в нижнем отделе неровный вследствие сращений между перикардом верхушечной области и диафрагмальной плеврой. Амплитуда пульсаций сердца снижена, в области верхушки не прослеживалась.

После продолжительного консервативного лечения наступило значительное улучшение состояния без новых обострений процесса. В январе 1964 г. произведена митральная комиссуротомия с хорошим ближайшим и отдаленным эффектом, однако хирургическое вмешательство было затруднено в связи с имевшимся в грудной полости спаечным процессом.