adaid.ru

Порядок операции при комбинированной брюшно-промежностной проктопластике. Наиболее распространенной брюшно-промежностной операцией является операция по Ромуальди — Ребейну в модификации Ленюшкина. Начинают операцию так же, как и при промежностной проктопластике, вплоть до момента расширения сфинктера и создания туннеля. Затем производят лапаротомию чаще левым парамедиальным разрезом.

В рану выводят сигмовидную ободочную кишку. Отграничивают кишку марлевыми влажными теплыми салфетками от брюшной полости.

На 3—4 см выше переходной складки перевязывают кишку двумя капроновыми нитями (№ 4—5). Расстояние между нитями — около 1 см. Подают скальпель или электронож. Пересекают кишку между нитями. Готовят отсос, с помощью которого после снятия нитей с дистального конца освобождают кишку от мекония.

Проксимальный конец заматывают в салфетку и отводят кверху. На серозно-мышечный край дистального отдела кишки накладывают по окружности около 6 держалок (капрон № 1,2). На концы держалок сестра подает «москиты» для фиксации их. Затем хирургу подают ножницы и пинцет.

Ассистент расширяет за держалки края кишки, а хирург по окружности отделяет слизистую оболочку от мышечного слоя. Ножницами хирург пользуется, пока отделяет приблизительно около 1—1,5 см слизистой. Затем слизистую оболочку берут на «алисы» или перевязывают и подтягивают кверху.

В руки хирурга подают влажный препаровочный тупфер, с помощью которого он осторожно продолжает отделять слизистую оболочку от мышечного слоя. По ходу демукозации для гемостаза может потребоваться около 10 «москитов». Сосуды перевязывают или коагулируют; при наличии свища — доходят до него, затем прошивают и перевязывают его как можно ниже. Для этого лучше использовать атравматическую круглую иглу. Игла должна быть крутой, небольшой. После перевязки вновь подают хирургу ножницы, которыми он отсекает мобилизованную слизистую оболочку выше места перевязки.

Сестра готовит зажим Бильрота с тонкими браншами. Хирург вводит указательный палец левой руки в разрез, образованный на промежности, а указательный палец правой руки — в слепой дистальный конец сигмовидной ободочной кишки, который уже без слизистой оболочки. Осторожно сближая пальцы, как можно ближе кпереди, хирург старается попасть в центр лонно-прямокишечной мышцы.

Как только полное сближение пальцев произошло, хирургу в правую руку подают зажим Бильрота с тонкими браншами. Он вводит инструмент в дистальный конец кишки со стороны брюшной полости и перфорирует его ровно по центру, контролируя указательным пальцем левой руки, введенным со стороны разреза на промежности, правильность продвижения инструмента. При этом во влагалище или уретре должен быть металлический катетер, для того чтобы их не поранить.

После перфорации хирург продвигает зажим Бильрота по направлению к создаваемому анальному отверстию, постепенно осторожно раздвигая бранши и таким образом создавая туннель. Как только туннель создан, подают хирургу уже в левую руку другой зажим Бильрота, который он вводит в туннель со стороны промежности, одновременно вытаскивая первый зажим Бильрота.После этого открывают конец проксимального конца пересеченной кишки и удаляют с помощью отсоса меконий.

Как можно ближе к краю кишки накладывают шов через все слои кишки, типа кисета, и завязывают его. Концы нитей захватывает хирург с помощью зажима Бильрота, введенного в брюшную полость со стороны промежности, и вытягивает их наружу. В это время ассистент с помощью ранее наложенных держалок расширяет вход в дистальный конец пересеченной и без слизистой оболочки кишки. Хирург потягиванием за нити выводит проксимальный конец наружу таким образом, чтобы низведенная кишка выходила за анальное отверстие на 3—4 см. Кисетный шов с конца кишки срезают.

Салфетки, которые были использованы при отграничении брюшной полости, удаляют. Хирурги производят обработку перчаток раствором сулемы. Затем со стороны брюшной полости, используя в начале операции наложенные держалки на дистальном конце, пришивают отдельными швами стенку низведенной кишки к демукозированной (без слизистой оболочки) части кишки по окружности.

Снаружи кишку фиксируют так же, как и при промежностной проктопластике. В брюшную полость вставляют дренаж и затем брюшную стенку послойно ушивают наглухо.

Через 3 недели край низведенной кишки отсекают.