Диагностические критерии
Исходя из признания этиологической роли?-гемолитического стрептококка группы А, к первому — клинико-эпидемиологическому синдрому автор отнес анамнестически четко выявляемую стрептококковую инфекцию, обострения которой находятся в хронологической связи с начальными симптомами болезни, наличие повторных носоглоточных инфекций, а также стрептококковое окружение больного. Констатация такого рода клинико-эпидемиологической связи, по мнению большинства современных исследователей, составляет один из первостепенных элементов диагноза ревматизма и является существенным шагом к раннему распознаванию болезни. Так, по материалам клиники Института ревматизма АМН СССР, среди 200 взрослых больных с первичным ревмокардитом явно выраженная острая инфекция носоглотки предшествовала атаке в 92,5% случаев, в том числе ангина— в 70,5% случаев.
Хронический тонзиллит выявлен у 56% заболевших, тонзиллэктомия до начала заболевания произведена у 12,5% больных. Хронический фарингит и другие локализации очаговой инфекции составляли 10%. В детской клинике, по данным Н. Н.Кузьминой (1974), в дебюте первичного ревмокардита носоглоточная инфекция имела место у 69,5% больных, в виде ангины —у 33%, скарлатины —у 2,5%, острых респираторных заболеваний — у 34% больных.
Хронический тонзиллит диагностирован у 67%, кариес зубов — у 34%, гайморит — у 7,5% детей.Следующий — клинико-иммунологический синдром включает в себя; а) немотивированную задержку восстановления общего состояния после перенесенной носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебиение, артралгии, непостоянный субфебрилитет; б) обнаружение в крови у больных стрептококкового антигена, повышенных титров стрептококковых антител, а по некоторым данным — изменений клеточного иммунитета, появление симптомов аутоиммунизации.
Кроме того, еще до появления первых клинических симптомов могут быть обнаружены биохимические изменения, сопровождающие воспаление (диспротеинемия, повышение СОЭ, серомукоида, появление С-реактивного белка и др.). Так, среди детей, поступивших в клинику Института ревматизма АМН СССР с первичным ревмокардитом, немотивированная задержка восстановления общего состояния наблюдалась у 19% больных, перенесших носоглоточную инфекцию. Стрептококковый антиген в сыворотке крови при поступлении определялся у 71% обследованных, повышение титров ACЛ-0 — у 89%, АСГ — у 79% детей.
У большинства поступивших в стационар детей определялись и повышенные острофазовые показали лабораторной активности заболевания (Н. Н. Кузьмина, 1974).Наконец, третий необходимый компонент синдромной диагностики первичного ревматизма — это кардиоваскулярный синдром. Выявляемый при помощи физикального, инструментально-графического, рентгенологического и других методов исследования, он подтверждает наличие кардита и экстракардиальных локализаций ревматического процесса. В клинике института кардит обнаружен у всех 650 детей и взрослых, поступивших в стационар с первичным ревматизмом. Среди взрослых полиартрит диагностировался у 62%, кольцевидная эритема — у 0,5% больных.
В детской клинике среди экстракардиальных проявлений первичного ревматизма полиартрит составил 55%, хорея 11%, кольцевидная эритема 8%, абдоминальный синдром 3%, ревматические узелки 0,2%.Таким образом, комплексное обследование больных с первичным ревматизмом в клиниках Института ревматизма АМН СССР показало, что — использование предложенного А. И. Нестеровым синдромного метода позволяет обеспечить достоверность диагностики начальных форм заболевания. В частности, анализ характерных сочетаний анамнестических, клинических и клинико-лабораторных данных облегчает диагностику слабо выраженного кардита при остром и подостром течении первичного ревматизма, а также затяжного ревмокардита с минимальной и умеренной активностью. В то же время предложенные критерии являются эмпирическими, поскольку чувствительность и специфичность их не определены математическим способом (М. М. Бржезовский, 1976). В этой связи безусловный интерес вызывают работы Я — Г. Любавина и В. И. Кочкина (1966), С. С. Мутина (1968), А. А. Вишневского с соавт.
(1969), Н. Н. Кузьминой (1974) по количественной оценке симптоматики. Однако в них исследованы симптоматика активной фазы и ее признаки и не дана объективная оценка ревматического анамнеза, поэтому они не пригодны для эпидемиологических исследований.