Ревматические узелки

Ревматические узелки (noduli rheumatici) как отличительный признак ревматизма в отечественной литературе впервые описаны А. А. Киселем в 1893 г. Это округлые, плотные, малоподвижные, варьирующие по размерам от просяного зерна до фасоли безболезненные образования. Кожа над ними подвижна, не воспалена, цвет ее не изменен. Узелки возникают быстро, в течение нескольких часов, часто незаметно для больного, в результате чего без детального исследования могут быть просмотрены. Варьируют в числе от единичных образований до нескольких десятков.

Характерна тенденция к симметричности высыпаний. Развиваясь обычно в ткани фасций, апоневрозов, сухожилий, периоста, суставных сумок, иногда непосредственно в подкожной клетчатке, ревматические узелки обнаруживаются над костными поверхностями и выступами, сухожилиями, в области суставов.

Излюбленной локализацией являются разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, область лодыжек, ахиллова сухожилия, остистых отростков позвонков, затылочная область gallea aponeurotica. Их можно обнаружить у места прикрепления сухожилий, в области апоневрозов лба, спины, боковых поверхностей голеней.

Лучше всего узелки выявляются при пальпации области максимально согнутых суставов, при локализации их на апоневрозах — путем легкого движения кожи над ними. В связи с трудностью обнаружения узелков очень небольших размеров необходимы систематические повторные обследования всех областей наиболее частой локализации высыпаний, особенно области волосистой части головы.Появившись, ревматические узелки могут исчезнуть в течение нескольких дней. Чаще в первые дни они продолжают увеличиваться и подвергаются обратному развитию лишь через 1—2 мес без каких-либо определяемых остаточных рубцовых изменений. У некоторых больных обнаруживается тенденция к повторным высыпаниям, совпадающая со склонностью ревматического процесса к обострениям, к его более тяжелому течению.

Вместе с тем высыпания, особенно кратковременные, могут возникнуть и в случаях относительно легкого и благоприятного течения болезни. В отличие от ревматических ревматоидные узелки обычно крупнее, редко возникают в виде множественных высыпаний, медленнее регрессируют. Наиболее характерная их локализация — в области локтя, несколько дистальнее локтевого отростка.

Большинство исследователей рассматривают ревматические узелки как аналоги ашофф-талалаевских гранулем, различия с которыми обусловлены особенностями местной тканевой реактивности, Узелки характеризуются меньшими величиной и базофилией клеток, более светлым ядром и протоплазмой. В фокусах серозно-фибринозной «апоплексии» ткани с ее некробиозом в центре более выраженным оказывается и экссудативный компонент воспаления. Центральная зона фибриноидного некроза в них окружена гистиоцитами, фибробластами, скоплениями лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов вокруг сосудов.

От ревматоидных ревматические узелки гистологически отличаются отсутствием четкой тенденции к образованию полисадообразных структур, а также к зонированию элементов гранулемы.Как характерное проявление активной фазы ревматизма ревматические узелки относят к основным диагностическим критериям этого заболевания. Однако с тех пор, как аналогичные образования описаны при системной красной волчанке, а в единичных случаях, без связи с суставными и сердечными поражениями, симптом потерял свое абсолютное диагностическое значение.

Не является он и ранним диагностически признаком, так как возникает спустя 2—4 недели после исчезновения артрита, обычно на высоте развития ревматического поражения сердца, а также в случаях непрерывно-рецидивирующего, реже затяжного возвратного ревмокардита. Диагностическая ценность симптома уменьшилась и в связи с резким снижением частоты появления ревматических узелков.

Так, если, по данным В. Е. Незлина (1947), подкожные узелки обнаруживались в 10% случаев ревматизма у детей и в 4% — у взрослых, то за последние годы процент этот у детей снизился до 1—1,5% (А. В. Долгополова, 1977), а в клинической картине активного ревматизма у взрослых — практически до нуля.