Пункционная биопсия и иссечение узлов для гистологического исследования

В последние годы эти методы прочно вошли в арсенал диагностических мероприятий для уточнения лимфогенного распространения опухоли.Ценность пункции лимфатических узлов не вызывает сомнений, особенно при решении вопроса о поражении надключичных узлов метастазами рака, поскольку увеличение узлов, кажущихся метастатическими поражениями при пальпации, нередко связано с воспалительными изменениями либо вызывается отеком после облучения. Не менее важна цитологическая диагностика при изолированном увеличении подмышечных узлов без определяемого опухолевого узла в молочной железе.

В этих случаях дифференциация между «оккультными» формами первичного рака молочной железы (т. е. при первичном очаге, имеющем минимальные и даже микроскопические размеры) и системными заболеваниями (в первую очередь лимфогранулематозом) возможна лишь при бесспорных морфологических доказательствах. Правда, большинство онкологов предпочитают в этих случаях иссечь один из узлов для гистологического исследования, поскольку важен не только диагностический аспект, но и клеточная характеристика процесса.

При подозрении на наличие «оккультной» формы рака молочной железы выгоднее выполнить так называемую тотальную биопсию, т. е. на операционном столе произвести иссечение всего подмышечного лимфатического коллектора. Однако при больших размерах подмышечных узлов и опасности нарушения абластики при их иссечении, наоборот, приходится ограничиваться пункционной биопсией, что часто имеет место при подозрении на контралатеральные подмышечные метастазы. Мнения о диагностической ценности пункционной биопсии лимфатических узлов различны.

Получаемый из больших неплотных узлов пунктат содержит достаточное количество материала для диагностики (Климанова 3. Ф., 1961), но при скиррозных формах опухоли с обильно выраженной стромой и таких же метастазах в лимфатических узлах не всегда удается получить достаточно материала для цитологического исследования (Альтгаузен А. Я., 1962).Таким образом, ценность пункции регионарных лимфатических узлов становится бесспорной для первичной диагностики рака очень малых размеров или при подозрении на метастатическое поражение увеличенных надключичных узлов. При установленном диагнозе рака или неувеличенных лимфатических узлах эти исследования применяют редко (Никитина Н. И., Агамова К. А., 1964).Выше мы отметили необходимость иссечения подмышечных узлов для гистологического исследования у некоторых категорий больных.

Не утратила значения биопсия надключичных и парастернальных узлов, особенно в тех случаях, когда рассматриваются возможности расширенных вмешательств или дополнительного лучевого лечения. Однако чаще всего иссечение надключичных узлов производят перед мастэктомией как для определения распространенности опухоли, так и для решения вопроса о дальнейших химиогормональных мероприятиях. Биопсию парастернальных узлов выполняют обычно в конце мастэктомии по Холстеду с целью выяснения необходимости послеоперационной лучевой терапии (Handley et al., 1959).Техника биопсии.

Иссечение надключичных узлов: поперечный разрез проводят у основания шеи по биссектрисе угла между ключицей и кивательной мышцей. Последнюю после рассечения платизмы отодвигают кнутри. Обнажают внутреннюю яремную вену до места ее впадения в подключичную.

Всю клетчатку бокового шейного треугольника иссекают единым блоком. В препарате находят от 3 до 12 узлов.Иссечение парастернальных узлов: убрав препарат после мастэктомии по Холстеду, в первом межреберье рассекают межреберные мышцы и перевязывают внутренние грудные сосуды.

Затем пересекают хрящи II, III и IV ребер у места их перехода в костную часть. Костно-мышечный участок грудной стенки приподнимают и под контролем зрения перевязывают внутренние грудные сосуды в пятом межреберье. Иссекают клетчатку и сосуды с внутренней стороны костно-мышечного лоскута вместе с внутригрудной фасцией, осторожно отслоив ее от париетальной плевры.

Затем лоскут опускают на место, а грудные мышцы сшивают для создания герметизма. По методике Hovnanian (1960) хрящи не пересекают, а с помощью долота от середины первого и до четвертого межреберья откалывают пластину грудины, после чего перевязывают сосуды и иссекают периплевральную клетчатку вместе с парастернальными узлами.

Однако большинство специалистов отрицательно относятся к предварительной или последующей биопсии парастернальных и надключичных узлов, потому что: 1) иссечение одного из узлов недостаточно для суждения о состоянии всей парастернальной цепочки;2) при больших первичных узлах и множественных подмышечных метастазах вряд ли должны быть сомнения в универсальности лимфогенного распространения, а иссечение парастернальных узлов в конце операции противоречит онкологическому принципу моноблочности и чревато увеличением числа местных рецидивов;3) при решении вопроса о метастатических изменениях в надключичных узлах вызывает сомнение расчленение операции на два этапа — тотальную биопсию надключичного коллектора и последующую мастэктомию по Холстеду. Видимо, более целесообразно произвести надключично-подмышечную мастэктомию одним блоком, разумеется, именно в тех случаях, когда нет клинически определяемых метастазов в надключичных узлах, а есть лишь подозрение на содержание в них микровключений опухоли. Для предоперационного изучения поражения парастернальных и надключичных узлов с большим успехом, чем оперативные методы биопсии, могут быть использованы рентгенологическое и изотопные исследования.