Препарирование главного сосудисто-нервного пучка 2

Рис. 8 Уровни перевязки подмышечной и плечевой артерий. Лучевой нерв (n. radialis) в подкрыльцовой области находят позади и несколько медиально от подкрыльцовой артерии в клетчатке позади локтевого нерва, если последний вместе с медиальным кожным нервом предплечья оттянуть кверху. Его можно также отличить от других нервов не только по положению, но и по относительно большей толщине и круглой форме.

Лучевой нерв легко обнаруживается впереди подлопаточной артерии, если оттянуть в сторону и кверху весь сосудисто-нервный пучок.Главный коллатеральный ствол подкрыльцовой артерии — подлопаточную артерию (a. suhscapularis) вместе с одноименной веной — показывают, оттягивая главные нервные стволы плечевого сплетения (лучевой, локтевой и срединный нервы) в сторону. Артерия отходит под прямым углом от подкрыльцовой артерии и лежит далее на поверхности подлопаточной мышцы.

Ствол подлопаточной артерии прослеживают вниз по поверхности мышцы до латерального края лопатки, где находят место ее деления на две ветви. Ход препаровки первой ветви — артерии, огибающей лопатку, см. ниже. Вторая ветвь подлопаточной артерии — a. thoracodorsalis представляет прямое продолжение основного ствола. Она прослеживается вдоль латерального края лопатки вниз и назад, между широкой мышцей спины и передней зубчатой, которые она кровоснабжает.

Обе конечные ветви подлопаточной артерии участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией (a. suprascapularis; BNA — a. transversa scapulae) и поперечной артерии шеи (a. transversa colli). Это и есть главный окольный путь кровообращения при перевязке основного ствола — подкрыльцовой артерии.

Перевязка последней должна производиться проксимальнее отхождения подлопаточной артерии, а также артерий, огибающих плечо (см. ниже), тоже участвующих в образовании коллатерального пути кровообращения.На задней же стенке подкрыльцовой впадины, ближе к краю подлопаточной мышцы, при препаровке ветвей подлопаточной артерии обнажаются идущие рядом с ней подлопаточные нервы (nn. subscapulares), о значении которых сказано выше.Нахождение подкрыльцового нерва и главных ветвей подкрыльцовой артерии связано с дальнейшим препарированием и изучением задней стенки подкрыльцовой впадины.

Рис. 9. Четырехстороннее и трехстороннее отверстие. 1 — m. pectoralis major; 2— m. subscapularis; 3— m. pectoralis minor; 4 — m. serratus anterior; s — m. latissimus dorsi; 6 — m. teres minor; 7 — foramen trilaterum; 8 — m. teres major; 9 — caput longum m. tricipitis; 10 — caput mediale m. tricipitis; 11 — caput breve m. bi-cipitis; 12 — m. coracobrachialis; 13 — foramen quadrilaterum. Удалив соединительнотканную клетчатку, обнажают мышцы, образующие заднюю стенку подкрыльцовой впадины: проксимальнее (ближе к суставу) — подлопаточную мышцу (m. subscapularis) и дистальнее — широкую мышцу спины с большой круглой (mm. latissimus dorsi и teres major), которые расположены перпендикулярно к длинной оси плечевой кости.

Широкая мышца спины узнается по блестящему сухожилию, занимающему почти половину протяжения задней стенки впадины. Между соприкасающимися параллельными краями m. subscapularis ш. latissimus dorsi находят две щели или отверстия: латерально — четырех-стороннее (foramen quadrilaterum) и медиально — трехстороннее (foramen trilaterum) .

Ориентиром для их нахождения служит латеральный край лопатки, прощупываемый через подлопаточную мышцу. Крючками растягивают соприкасающиеся края мышц и показывают находящийся между ними промежуток. Раздвинув клетчатку в глубине этого промежутка, обнажают длинную головку трехглавой мышцы, которая располагается параллельно плечевой кости и пересекает промежуток под прямым углом.

Удалив клетчатку с поверхности головки, выделяют ее кверху до места начала от нижнего края суставной впадины лопатки (tuberculum infraglenoidale).