Подмышечно-грудинная расширенная мастэктомия
Подмышечно-грудинная расширенная мастэктомия является вариантом радикального оперативного лечения при опухолях медиальной и центральной локализации, так как предусматривает одномоментное одноблочное удаление вместе с молочной железой, грудными мышцами, подмышечно-подключичной и надлопаточной клетчаткой участка грудной стенки вместе с цепочкой парастернальных узлов, лежащих по ходу внутренних грудных сосудов. Необходимость этого вмешательства обусловливается частотой метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов (у 164 из 525 оперированных в Институте, т. е. у 31,2%), в частности их изолированным поражением (у 47 человек, т. е. у 8,9%)- Разумеется, в последнем случае любой другой вариант оперативного вмешательства не может считаться радикальным. Надежды на применение после мастэктомии по Холстеду лучевой терапии парастернальной зоны малосостоятельны, так как разрушение метастатических очагов в лимфатических узлах после гамма-терапии достигается далеко не у всех больных (см. ниже).Технические аспекты операции разработаны достаточно полно.
Она выполняется принципиально экстраплеврально, поскольку в периплевральной клетчатке нет лимфатических элементов, а прорастание опухолью внутригрудной фасции встречается крайне редко, лишь в далеко зашедших случаях, когда вряд ли целесообразно любое оперативное лечение. Пластическое закрытие дефекта грудной стенки может быть осуществлено с использованием любой из прилегающих мышц: части большой грудной, перемещенной книзу на 90°, повернутых кпереди на 180° трех — четырех зубцов зубчатой мышцы, лоскута, выкроенного из широчайшей мышцы спины и под углом 45° уложенного на грудную стенку.
Последний способ наиболее безопасен в смысле последующего некроза, так как сохраняется питающая мышцу ножка из грудоакромиальных сосудов, хотя косметически прикрытие дефекта лучше получается из передней зубчатой мышцы. Однако при неповрежденном плевральном листке и отсутствии натяжения лоскутов можно обойтись и без мышечной пластики.
Опасность расширенных операций не превышает риска мастэктомии по Холстеду: послеоперационная летальность колеблется в пределах 0,25—0,8%, а раневые осложнения встречаются даже реже, чем после обычной мастэктомии. Разумеется, есть определенные возрастные и общие противопоказания к таким вмешательствам: не следует производить их у женщин старше 60 лет, при наличии выраженных сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, при ослабленном общем состоянии.
В то же время нельзя отождествлять расширенную подмышечно-грудинную мастэктомию с расширением объема вмешательства при распространенных формах опухоли. Наблюдаются отрицательные последствия таких операций не только при инфильтративных, инфильтративно-отечных или лимфангитических формах, но и при множественных метастазах в подмышечно-подключичном коллекторе.
Предоперационное лучевое лечение не влияет на непосредственные исходы операции и не приводит к увеличению осложнений со стороны раны. Косметические результаты после расширенных операций не имеют каких-либо особенностей по сравнению с таковыми при мастэктомии по Холстеду.