Периферическая тугоухость
В основе глухоты могут лежать, помимо центральных нарушений, изменения в периферическом аппарате или на путях слухового нерва, которые и после снятия тормозного процесса или истерии претерпевают постепенное обратное развитие или остаются стойкими.Стойкие поражения слуховой функции после контузии в части случаев прослеживались нами на протяжении длительных сроков. Кроме того, под наше наблюдение поступали контуженные через много лет после травмы. Эти данные показывают, что послеконтузионная тугоухость различается не только по степени понижения слуха, но и по характеру аудиограммы.
Имеется таким образом основание предположить различную локализацию патологического процесса. Различие отмечается и в состоянии вестибулярной функции, а также в соотношении между ней и кохлеарной.Наиболее часты аудиограммы с обрывом в области высоких тонов.
Этот обрыв начинается с 4000 Гц, реже с 2000 Гц. Обрыв бывает либо при нормальном восприятии более низких тонов, либо при их понижении. Такие аудиограммы характерны как для начальной тугоухости, которая наступает тут же после контузии, так и для тех лиц, у которых после контузии был сурдомутизм, глухота или резкое понижение восприятия всех тонов.
Понижение слуха на высокие тоны обычно не замечается контуженым, так как мало или совсем не отражается на восприятии речи. При исследовании с помощью обычных камертонов от C128 до C2048 это понижение также не обнаруживают. Между прочим, частые жалобы контуженных на шум в ушах находят свое объяснение, когда выявляется понижение восприятия 4000 Гц, которое часто достигает 60—70 дБ. Это может быть обнаружено камертоном C4096.
При тональной аудиометрии нередко выявляется понижение также на 3000 и 6000 Гц. Понижение на 3000 Гц ухудшает восприятие шепотной речи. Обрыв на высокие звуки более характерен для акустической травмы, чем для баротравмы. При баротравме небольшой интенсивности обрыв аудиограммы не является непосредственным ее следствием. Murray и Reid (1946) производили аудиометрию у расчетов артиллерийских орудий через известные промежутки после выстрела.
Через 15 минут после выстрела аудиограмма показывает понижение слуха на все тоны, которое особенно резко выражено на высокие звуки. Но уже через 4 часа восприятие значительно улучшается; остается лишь большое понижение на звуки выше 4000 Гц. Через 6 дней восприятие всех тонов восстанавливается почти до нормы, имеется лишь незначительное понижение на звуки выше 8000 Гц.Однако в отдельных случаях ограниченное понижение на самые высокие звуки может наблюдаться и с самого начала после взрыва.Помимо превращения более или менее диффузного поражения в строго ограниченное областью восприятия самых высоких звуков, наблюдается (хотя и редко) расширение ограниченного процесса.
Так, приводимая аудио-грамма относится к больному, который после контузии не отметил понижения слуха, и производившееся повторное исследование камертонами до С4 включительно не обнаруживало понижения восприятия. Лишь через 4 года выявилось значительное понижение восприятия C4096. Через 6 лет, как видно из аудиограммы, имеется уже значительное понижение начиная с C2048.
Интересно отметить, что типичная для контузионных поражений уха инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка в этом случае имелась по истечении 6 лет после контузии.При обрывистом типе аудиограммы на оба уха почти совпадают.
Как известно, при воздействии взрывной волны экранирование имеет несомненно большее значение, чем при акустическом действии. О роли экранирования при взрывной волне говорит тот факт, что повреждение — разрыв барабанной перепонки в одном ухе (взрыв, например, справа, другое ухо заэкранировано головой) — наблюдается нами в 2 раза чаще, чем в обоих.
Об этом же говорит различие в степени понижения улитковой функции.Стойкость понижения восприятия 4000 Гц указывает, что в его основе лежат дегенеративно-атрофические изменения в кортиевом органе основного завитка улитки. Такие изменения, как следует из экспериментов, необратимы в отличие от дислокационных, которые этиологически связаны с действием взрывной волны.
Очевидно, что строгое разграничение действия обоих факторов трудно провести. Тем не менее дальнейшее течение тугоухости проливает свет на роль каждого фактора в ее патогенезе. Именно факт частого восстановления восприятия более низких звуков позволяет думать, что их понижение связано преимущественно с действием взрывной волны.
Стабильность понижения на высокие тоны может быть объяснена и тем, что зона их восприятия в основном завитке является наиболее чувствительной и ранимой. Как известно, изолированное понижение восприятия на C4096 не является патогномоничным для акустического поражения, хотя несомненно типичным. Однако в пользу акустической этиологии говорит также указанная выше симметрия поражения.
Описанная форма поражения является обычно чисто кохлеарной, вестибулярная функция мало или совсем не страдает. Только на первом этапе бывают жалобы на головокружение, но оно редко имеет типичные черты периферического поражения. Головокружение в общем мало тяготит больных, а жалобы не имеют определенного и четкого характера.
Нет также заметных сдвигов в возбудимости лабиринта при вращательной и калорической пробе. Лишь у небольшой части больных можно отметить некоторое повышение возбудимости на калоризацию.