Диагностические критерии

Большее практическое значение имеют критерии диагностики ревматизма, пригодные для эпидемиологических исследований, разработанные большой группой ревматологов СССР под руководством Л. И. Беневоленской и Н. А. Андреева (1975).Основу работы составили данные обследования 2566 больных стационарного, поликлинического и эпидемиологического контингентов, что позволило разработать табличный вариант диагностических критериев, пригодный для диагностики ревматизма в любых условиях.Мерой диагностической ценности каждого симптома являлся показатель информативности, интегрально отражающий чувствительность и специфичность симптома, определяемый в битах.В результате проведенной работы было отобрано 68 наиболее информативных признаков критерия ревматизма, уточнены наиболее информативные их сочетания (синдромы), рассчитаны пороговые значения сумм диагностических коэффициентов (бит), а также оценена в условных единицах диагностическая значимость отдельных синдромов и их сочетаний для ревматизма. Всего выделено 10 синдромов (табл. 9).Как видно из данных табл. 9, в ней сохранен синдромный принцип диагностики, в частности объективная оценка ревматического анамнеза, порока сердца, особенно недостаточности митрального клапана, кардита, артрита и др. Очень важно, что в таблицу внесена группа симптомов, снижающая уверенность врача в диагнозе ревматизма.

Таблица показывает высокую информативность и при современном течении ревматизма (работа проводилась в 1970—1974 гг.) связи заболевания с предшествующей носоглоточной инфекцией, наиболее типичного возраста начала (7—15 лет), лихорадки в начале болезни. Оказался важным и второй синдром — «поражение суставов в анамнезе» и др. Безусловно, важна диагностика кардита, и отобранные 15 признаков вполне пригодны для постановки диагноза современного кардита; особое значение имеет динамика процесса в период лечения, что неоднократно подчеркивалось нами ранее.В разработанных критериях значимость синдромов неодинаковая.

Такие синдромы, как порок сердца и хорея, оцениваются максимальным числом условных единиц. Синдромы анамнеза, кардита, полиартрита, поражений кожи, обнаруженные у больного в изолированном виде, могут указать лишь на вероятный ревматизм, их сочетание делает диагноз ревматизма определенным.

Обобщение результатов апробации этих критериев в различных центрах нашей страны и в ряде центров социалистических стран, представленное в работе М. М. Бржезовского (1976), показало совпадение врачебных и машинных диагнозов ревматизма в 94,7% случаев и исключение ревматизма из группы сходных заболеваний в 95,9% случаев. Результаты апробации позволяют рекомендовать эти критерии для диагностики ревматизма у детей и взрослых, в эпидемиологической, поликлинической и стационарной практике. В качестве примера приводим из материалов М. М. Бржезовского (1975) историю болезни больного 14 лет (п. 1 таблицы — возраст начала болезни).

В возрасте 7 лет сделана тонзиллэктомия по поводу хронического тонзиллита, болел 1—2 раза в году ОРЗ.15/VII 1973 г. заболел острым гайморитом, 16/1 1974 г. развилась острая лакунарная ангина, а 3/II — грипп. С 13/II (п. 2) неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения (п. 4). Высказано подозрение на ревматизм, и при повторном осмотре ревматолог выявил динамику тонов и появление дующего систолического шума; СОЭ 40 мм/ч (п. 6).При объективном исследовании на 79-й день болезни отмечено расширение левой границы на 1 см от среднеключичной линии, тоны сердца удовлетворительной звучности, III тон. На верхушке, в 5-й точке умеренной звучности (п. 37), продолжительный (пп. 21, 40) систолический шум, связанный с I тоном (п. 23), отчетливо проводящийся в левую подмышечную область (п. 22). В третьем — четвертом межреберье слева от грудины мягкий, «льющийся» протодиастолический шум (п. 26). Отмечается легкий тремор пальцев рук в позе Ромберга (п. 63). На ЭКГ — признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Рентгенологически выявлены усиление легочного рисунка и уширение корней легких за счет сосудистого компонента, увеличение размеров сердца в поперечнике, отклонение контрастированного пищевода в первой косой проекции (п. 27), признаки умеренного увеличения левого желудочка (п. п. 29, 45), левого предсердия во второй косой проекции.

За время пребывания в стационаре отмечена положительная динамика: исчезли ослабление I тона, высокочастотный компонент III тона (п. 36), систолический и диастолический шумы стали менее выраженными (пп. 38 и 39).Лабораторные данные: л. 9·103 в 1 мкл; СОЭ 40 мм/ч (п. 65), АСЛ-О 625 ед. (п. 66); отмечена положительная динамика этих показателей.