Ведение больных после экстирпации желудка

После экстирпации желудка перитонит, развивающийся в результате несостоятельности швов анастомоза, как правило, сочетается с медиастинитом, поскольку брюшная полость широко сообщается со средостением. Явления медиастинита превалируют, когда анастомоз был наложен высоко и при последующем сокращении пищевода целиком переместился из брюшной полости в средостение. Тогда расхождение швов может проявиться быстро нарастающей картиной кардиопульмональной недостаточности. У больных внезапно появляются сильные боли за грудиной, резкая одышка и цианоз, пульс делается частым и малым, артериальное давление падает.

Состояние больных быстро ухудшается и в ближайшие часы может наступить смерть. Иногда с этими первоначальными явлениями, которые, по-видимому, в значительной степени обусловлены шоком, удается справиться путем энергичных противошоковых мероприятий, однако состояние больного продолжает оставаться тяжелым.

Одышка уменьшается мало. Хотя артериальное давление и удается поддержать на достаточной высоте путем непрерывного капельного вливания, но пульс остается очень частым. Начинает повышаться температура тела, достигая уже через несколько часов 39, иногда 40°С, и бурно нарастают септические явления.

У отдельных больных остро начавшиеся явления прободного медиастинита могут в дальнейшем развиваться менее быстро, затягиваясь до трех — четырех недель. В связи с известным отграничением процесса при таком течении делается возможным рентгеновское исследование, позволяющее обнаружить затекание принятой через рот жидкой взвеси бария из области анастомоза в клетчатку средостения.

При развитии прободного медиастинита единственной надеждой на спасение больного является широкое дренирование средостения и последующее парентеральное питание или питание через фистулу, наложенную на верхний отдел тощей кишки. Дренировать нижний отдел средостения проще всего через диафрагму. Для этого, сняв швы с операционной раны, открывают зеркалами диафрагму и через имеющееся в ней в результате произведенной ранее диафрагмотомии отверстие, проводят к анастомозу дренажную трубку и отграничивающие тампоны, выводя их через имеющуюся брюшную рану. Если медиастинит развивается при целости анастомоза, явления обычно не бывают столь выраженными.

Нередко это только неопределенные боли за грудиной, усиливающиеся при глотании и мало беспокоящие больного, постепенно нарастающая лихорадка и учащение пульса. Когда медиастинит развивается в процессе течения перитонита, то на фоне тяжелых перитонеальных явлений он трудно диагностируется. Однако, если операция сопровождалась диафрагмотомией, в каждом случае перитонита нужно предполагать и наличие медиастинита.

Вне зависимости от того, было ли применено хирургическое лечение указанных осложнений, или нет, необходимо энергичное введение антибиотиков в максимальных дозах, применение средств, поддерживающих сердечную деятельность, обильное введение жидкости и проведение всех ранее изложенных мероприятий по борьбе с метеоризмом и прочими патологическими явлениями.Одним из редких, но весьма тяжелых осложнений после резекции желудка является послеоперационное кровотечение в желудок.

Если кровотечение наступает непосредственно после операции, то причина его, как правило, недостаточно тщательное наложение швов первого этажа на стенки желудка и кишки. Кровотечение, возникающее в более поздние сроки, обусловливается вторичным разрушением сосудов или расплавлением образовавшихся в них тромбов при воспалительном процессе в области шва, при образовании острых язв в культе желудка.

Кровотечения, возникающие в результате погрешностей при наложении шва, проявляются в первые же часы после операции. При незначительном кровотечении может быть отрыжка желудочным содержимым с большей или меньшей примесью крови, иногда имеющей вид кофейной гущи. Могут быть и рвоты такого же характера. Если выделение крови невелико и видимых явлений кровопотери не отмечается, можно рассчитывать на самостоятельную остановку кровотечения.

Тем не менее, следует применить имеющиеся кровоостанавливающие средства в соответствии с существующими в настоящее время правилами. После резекции желудка по поводу рака мы ни разу не наблюдали такого значительного внутрижелудочного кровотечения, которое бы потребовало повторного хирургического вмешательства.Прочие осложнения, которые могут развиваться в послеоперационном периоде после резекции желудка, не имеют особенных отличий от осложнений, возможных после иных хирургических вмешательств, поэтому на них мы останавливаться не будем.