Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия (синоним: спинальная А., люмбальная А.). Анестезирующее вещество вводят в субарахноидальное пространство; вследствие нарушения проводимости нервных корешков происходит потеря вначале болевой, а затем температурной и тактильной чувствительности. Одновременное обезболивание симпатических волокон приводит к параличу вазомоторов и расширению артериол в анестезированной зоне, что ведет к снижению артериального давления.Показания: спинномозговая анестезия может применяться для выполнения большинства оперативных вмешательств на органах, расположенных ниже уровня диафрагмы, особенно она показана при обширных оперативных вмешательствах в брюшной полости, которые трудно выполнить под местной А., а наркоз противопоказан, например при хронических заболеваниях легких и печени, а также болезнях обмена.

Кроме того, свойство спинномозговой А. снижать артериальное давление позволяет использовать ее в сочетании с наркозом для уменьшения кровотечения, что значительно облегчает вмешательство (например, при ампутации прямой кишки).Противопоказания: шок, острая кровопотеря, тяжелая интоксикация, низкое артериальное давление, резко выраженная гипертония, травма и заболевания ЦНС, гнойничковые заболевания кожи в области пункции.

Спинномозговая анестезия позволяет хирургу с максимальной простотой и быстро достигнуть полного обезболивания значительной области, расслабления мускулатуры и гипотензии. Для стабилизации кровяного давления за 15 мин. до А. под кожу вводят 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 10% раствора кофеина.Введение пантопона, морфина, скополамина (ввиду их угнетающего действия на дыхательный центр) перед спинномозговой А. нежелательно.

Обязательна строжайшая асептичность. Обезболивающие растворы (1% совкаин и 5% новокаин) должны быть стерилизованы и храниться в запаянных ампулах.

Стерилизацию игл и шприцов (1-граммовый для совкаина и 5-граммовый для новокаина) производят кипячением в отдельном от других инструментов стерилизаторе в дистиллированной воде или суховоздушным методом. Некоторые хирурги рекомендуют стерилизацию в автоклаве. Пункцию субарахноидального пространства производят по общим правилам (см. Поясничный прокол), обязательно тонкой иглой с тупо срезанным концом, чтобы раствор попадал только в субарахноидальное пространство.

Производить пункцию в положении больного сидя с согнутой спиной значительно проще, однако при использовании легких растворов анестезирующих веществ (удельный вес которых меньше удельного веса спинномозговой жидкости) и у ослабленных больных, когда необходимо избежать распространения зоны анестезии кверху, предпочтительно положение на боку. Для операций на нижних конечностях и органах малого таза достаточно ввести обезболивающий раствор между II и III, III и IV поясничными позвонками; для операции на органах, расположенных ниже уровня диафрагмы,— между XII грудным и I поясничным позвонками. Применять высокую спинномозговую А., вводя раствор на уровне грудных, а тем более шейных позвонков, опасно из-за возможного резкого падения артериального давления и расстройства дыхания.

Предварительного обезболивания места прокола не требуется. Иглу вкалывают строго по средней линии с учетом наклона остистых отростков.

После пункции, не выпуская большого количества спинномозговой жидкости, даже если она вытекает под давлением, немедленно вводят обезболивающий раствор и тотчас извлекают иглу. Место пункции смазывают йодом и заклеивают, больного быстро из сидячего положения переводят в положение лежа. В зависимости от общего состояния больного, возраста, роста, состояния сердечно-сосудистой системы и длительности предполагаемой операции вводят 0,5—0,8 мл, максимально 1 мл 1% раствора совкаина (10 мг чистого вещества) или 1,5—2,5 мл, но не более 3 мл 5% раствора новокаина (150 мг чистого вещества). Во избежание чрезмерного распространения зоны анестезии кверху при использовании тяжелого 5% раствора новокаина головной конец операционного стола приподнимают (примерно на 5° под углом), а при введении легких растворов (совкаин) опускают (под таким же углом).

Не следует придавать столу большие наклоны в ту или другую сторону ранее чем через 10 мин. после наступления анестезии, когда основная масса анестезирующего вещества свяжется нервными клетками. Обезболивание наступает через 2— 10 мин. и продолжается 40—80 мин. при введении новокаина, до 4-х часов — совкаина. Осложнения во время спинномозговой А.— возможное падение артериального давления, которое развивается чаще всего через 8—10 мин. после введения раствора.

В случае значительного снижения давления рекомендуется при появлении симптомов анемии мозга (обморок, расстройство дыхания) опустить головной конец стола, внутримышечно ввести 1—2 мл кордиамина, произвести ингаляцию кислорода под давлением, внутривенное вливание физиол. раствора, полиглюкина.

При нарастающих расстройствах дыхания показаны интубация, управляемое дыхание, введение кислорода под давлением. При головных болях, нередких после спинномозговой анестезии, назначают кофеин с фенацетином, низкое (без подушки) положение головы, холод на голову, введение в вену 5 мл 40% раствора гексаметилентетрамина (уротропина) и 20 мл 40% раствора глюкозы или 20 мл бидистиллированной воды. Изредка при упорных головных болях приходится произвести поясничный прокол и, если давление спинномозговой жидкости повышено, эвакуировать ее. Средствами профилактики головных болей служат строгая асептичность и применение самых тонких игл.Методика непрерывной спинномозговой А., при которой игла, введенная в спинномозговой канал, остается там в течение всей операции, а анестезирующий раствор вводится небольшими порциями, не получила широкого распространения из-за сложности выполнения и отсутствия существенных преимуществ. Шейная спинномозговая анестезия по Ионеско и «общая» спинномозговая А. по Дельма и Филлатру, при которой анестезирующее вещество распространяется во все отделы субарахноидального пространства, опасны и применять их не следует.

Рис. 13. Проникновение анестезирующего раствора в субарахноидальное пространство в зависимости от среза конца иглы: слева — срез тупой, раствор попадает полностью; справа — срез острый, раствор попадает частично.Рис. 14. Положение иглы при пункции на различных уровнях и распространение анестетика.