Поражение печени и селезенки

Клинически при острых вариантах течения ревматизма определяется преходящее увеличение печени и селезенки без отчетливых нарушений функциональной способности печени. Более стойкий гепатолиенальный синдром больше характерен для непрерывно-рецидивирующего течения, и в этих случаях необходима тщательная дифференциальная диагностика от затяжного септического эндокардита. Как показали А. И. Струков и Р. А. Симакова (1969), в селезенке умерших от ревматизма наблюдалась плазматизация, коррелировавшая с выраженностью дезорганизации соединительной ткани в сердце. Аналогичная картина отмечена и в лимфатических узлах, а Я. А. Сигидин (1966) обнаружил ее при прижизненной биопсии в костном мозге.

При всех вариантах течения ревматизма прощупывается мягкий, безболезненный край печени, возможно и более значительное ее увеличение. Одновременно у большинства больных обнаруживаются изменения так называемых печеночных проб, что дает основание предполагать возможность ревматического поражения печени.

Представляют большое познавательное значение данные А. А. Лихачева (1970), основанные на изучении биопсии печени у 98 больных (54 ребенка и 44 взрослых) с первичным и возвратным ревмокардитом. Автор ни разу не обнаружил дезорганизации соединительной ткани (мукоидное набухание, фибриноид), гранулематозных реакций, столь характерных для ревматизма. В то же время у 10 из 20 больных с первичным и у 56 из 78 с возвратным ревмокардитом выявлены различные реактивные изменения (мезенхимальная реакция в портальной и внутридольковой строме, дистрофия гепатоцитов), а также гемодинамические нарушения.

Небезынтересно, что » мезенхимальная реакция в виде лимфогистиоцитарной пролиферации наблюдалась главным образом у больных возвратным ревматизмом со II и III степенью активности. Эти изменения позволили автору рассматривать обнаруженные изменения как проявления реактивного гепатита.Из других изменений в активной фазе (II—III степень) болезни отмечается реактивная гепатопатия в виде водно-белковой дистрофии и жировой инфильтрации гепатоцитов.

Застойные явления также ведут к значительному нарушению функции печени, однако они обнаруживаются обычно уже при хронических вариантах болезни с выраженными гемодинамическими нарушениями. Наряду с отмеченными реактивными изменениями в клинике наблюдаются многочисленные функциональные нарушения печени, в частности изменения таких органоспецифических печеночных ферментов, как уроканиназы и гистидазы (А. С. Кайнова, 1976), что согласуется с перечисленными выше морфологическими изменениями, характерными для реактивного гепатита.Учитывая возможность реактивных изменений, необходимо тщательно контролировать функциональное состояние печени, особенно во время длительного медикаментозного лечения, с целью своевременного распознавания токсического лекарственного гепатита.

На вопрос о происхождении легкой желтухи с повышением уровня билирубина до 0,1 г/л едва ли можно ответить однозначно. Чаще всего такая желтуха у больных с возвратным ревматизмом и значительными пороками сердца обусловлена гемолизом вследствие повторных инфарктов, реже — холестатическим гепатитом в связи с лекарственной терапией.

Однако в этих случаях всегда следует исключать вирусный гепатит, особенно сывороточный, так как больные получают много инъекций, т. е. имеются эпидемиологические условия для парентерального заражения. В случае желтухи при ревматизме, ревматическом пороке сердца необходимо наряду с клинико-лабораторным исследованием печени попытаться обнаружить так называемый поверхностный антиген гепатита В. По мнению А. И. Нестерова (1973), при проведении дифференциальной диагностики с болезнью Боткина следует учитывать различные эпидемиологические данные, характерные для гепатита и ревматизма, сравнительную легкость и податливость реактивного гепатита антиревматической терапии, различия в реакции крови (лейкопения и лейкоцитоз соответственно) и др.Таким образом, поражения органов брюшной полости при ревматизме разнообразны. Так, абдоминальный синдром является одним из признаков болезни; изменения печени и селезенки, поджелудочной железы носят скорее реактивный характер, однако правильное распознавание в ряде случаев имеет принципиальное значение и для прогноза, и для продолжительного лечения.