Первичный ревматизм

На материале клиники Института ревматизма АМН СССР выявлена зависимость между сроками возникновения различных клинических проявлений первичного ревматизма и давностью перенесенной стрептококковой инфекции. Наиболее ранним был суставной синдром, сочетающийся с симптомами общего характера (лихорадка, недомогание, повышение лабораторных показателей воспалительной активности и др.).Симптомы кардита обнаруживались неделей позже, а еще позже — другие локализации ревматического процесса. Наиболее длительный латентный период предшествует появлению хореи.

Кольцевидная эритема может появиться в самом начале, и на всем протяжении ревматической атаки, даже при исчезновении всех других клинических симптомов болезни. Ревматические узелки возникают обычно на высоте развития кардита, чаще при возвратном ревматизме, и практически никогда не являются начальным симптомом первичного ревматического процесса.Говоря о том, что первичному ревматизму в большей мере, чем возвратному, свойственны генерализованные экссудативные воспалительные реакции, необходимо иметь в виду, что именно эта особенность, в основном определяющая тяжесть клинических проявлений болезни, за последние 20—25 лет претерпела существенную эволюцию.

Сущность последней заключается в значительном урежении и смягчении ярких, «гиперергических» форм заболевания, в полном исчезновении так называемых катастрофических вариантов течения болезни. Сравнительно редки при первичном ревматизме воспалительные поражения одновременно всех оболочек сердца (панкардиты), почти не встречаются тяжелые формы экссудативного перикардита, первичных экссудативных плевритов, перитонитов, острых менингоэнцефалитов. Так, ревматические узелки как одно из проявлений выраженной гиперергической реакции в довоенные годы, по данным 3. И. Эдельман (1962), обнаруживались у 16,6%, в послевоенные годы (1956—1959)—у 4 % детей, а в детской клинике Института ревматизма АМН СССР за период с 1964 по 1973 г. лишь в 0,2% случаев (Н. Н.Кузьмина, 1974). Значительно реже выявляются кольцевидная эритема, первичные ревматические пневмонии, несколько реже встречается и мягче протекает ревматическая хорея.

Остается дискуссионным вопрос о значительном нарастании за последние годы первично-латентных и первично-затяжных форм ревматизма, на высокий удельный вес которых среди других вариантов течения болезни указывали еще А. А. Кисель (1892), О. В. Кондратович (1922), С. С. Зимницкий (1927), М. М. Кутырин (1928) и др. Так, по материалам 1-й детской клинической больницы Москвы и Института педиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (более 400 больных первичным ревматизмом) процентные соотношения отдельных вариантов течения за период с 1934 по 1949 г. и с 1950 по 1959 г. были соответственно следующими: острое течение— 56 и 81,6, затяжное и волнообразное — 30 и 15,5; беспрерывно-рецидивирующее (по В. Т. Талалаеву) — 9 и 2,6; «катастрофическое» — 5 и 0,3 (3. И. Эдельман, 1962). Из 450 детей, поступивших в клинику Института ревматизма АМН СССР с первой атакой ревматизма за период с 1964 по 1973 г., острое и подострое течение выявлено у 86%, первично-затяжное (включая волнообразное) — у остальных (Н. Н. Кузьмина, 1974). За тот же период близкие соотношения отмечены в клинике института у 200 взрослых с первичным ревматизмом: острое и подострое течение — 77,5%, затяжное—20%, непрерывно-рецидивирующее — 2,5% больных. Л. И. Гефтер и др. (1971) справедливо подчеркивают, что при обсуждении вопроса о нарастании вялотекущих и латентных форм необходимо проводить четкую грань между первичным и возвратным ревмокардитом. Именно при последнем часто можно обнаружить затяжное и латентное течение, о чем писал еще В. Т. Талалаев.

Таким образом, клиническая картина первичного ревматизма за послевоенные годы, безусловно претерпела определенные изменения, характеризующиеся значительным снижением тяжести клинических проявлений заболевания главным образом за счет ослабления ярко выраженных экссудативных воспалительных реакций. В происхождении этих сдвигов очевидную роль сыграли улучшение социальных условий жизни, быта, питания, труда, повышение медицинской культуры населения, полноценное лечение острой и хронической стрептококковой инфекции, а также проведение широких государственных мероприятий по осуществлению первичной и вторичной профилактики ревматизма.

С другой стороны, можно думать о большей роли L-форм стрептококка, их персистенции в организме в связи с пенициллинотерапией острой стрептококковой инфекции и нарушений гуморального и клеточного иммунитета к внутриклеточным продуктам стрептококка. Однако соотношения отдельных вариантов течения первичного ревматизма в основном остались прежними, и вряд ли можно согласиться с мнением о преимущественно латентном и затяжном течении современного первичного ревматизма.