adaid.ru

Больной С., 22 лет (ист. бол. № 1620), доставлен в стационар 25/IV 1968 г. с жалобами на боли в области верхней челюсти и глаза справа, общее недомогание. Плохо спал несколько ночей, температура — 39,6°.24/IV после гриппа появились постоянные боли 8| разрушенного зуба и небольшая болезненная припухлость щеки. Припухлость быстро увеличивалась, отмечались боли в глазу. В поликлинике произведен разрез по переходной складке на уровне 8_7| зубов, выделен гной.При поступлении общее состояние тяжелое.

Больной крепкого телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. Пульс — 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление — 120/60 мм рт. ст. Выражен феномен Кернига, больше справа.

Разлитая припухлость на лице справа распространилась на височную область. Веки сомкнуты, гиперемированы, отечны. Глубокая пальпация инфильтрата под скуловой дугой резко болезненная, гиперестезия во всех ветвях тройничного нерва справа, болезненны все тригеминальные точки.

Глаз закрыт, выпячен и смещен книзу, движения его отсутствуют, отмечаются птоз, хемоз, кровоизлияние в конъюнктиву, надавливание резко болезненно Реакция на свет отсутствует, дно не офтальмируется, зрение отсутствует. Рот открывает с небольшим ограничением, из раны необильно выделяется гной, пальпация в сторону крылонёбной ямки резко болезненна, гангренозные корни 8 71зубов подвижны, носовое дыхание свободное.

На рентгенограмме — затемнение правой гайморовой пазухи.Диагноз: острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти, гайморит, осложненный абсцессом крылонёбной ямки и флегмоной орбиты.

В день поступления под инфильтрационным обезболиванием разрезом по верхне — и нижнеглазничному краю вскрыта флегмона орбиты, расширена рана в полости рта в сторону крылонёбной ямки. Задняя поверхность бугра верхней челюсти шероховата, частично разрушена. При пункции гайморовой полости гноя не обнаружено. При посеве гноя выделен стафилококк, чувствительный ко всем антибиотикам.

26/IV состояние тяжелое, пульс — 84 удара в минуту, температура — 37.7° Припухлость на лице увеличилась, глаз неподвижен, на свет не реагирует. Рефлекс с глазного дна серый, розовый только в верхнем наружном квадрате. Внутриглазное давление в норме.

Менингеальных знаков не выявлено.В последующие дни постепенно общее состояние улучшилось и исчезли воспалительные явления.

20/V произведена гайморотомия. Полость заполнена полипами со скудным количеством гноя.При выписке 30/V состояние удовлетворительное, гематологические показатели в норме, раны закрылись Зрение в правом глазу отсутствует, глазное яблока подвижное, диск зрительного нерва бледный, вогнутый, границы его не совсем четкие, сетчатка сероватого цвета.На примере данной истории болезни не только показаны этиология и путь распространения инфекции (крылонёбное сплетение), но и неблагоприятный исход для глаза воспалительного процесса в орбите.

В лечении больного был, очевидно, допущен консерватизм при выборе последовательности и объема хирургических вмешательств. Необходимо было одновременно со вскрытием флегмоны орбиты и крылонёбной ямки производить гайморотомию.

Это улучшило бы отток гноя и возможно потери зрения не произошло бы. Своевременное вскрытие орбиты и крылонёбной ямки только способствовало нераспространению воспалительного процесса на пещеристый синус и вещество мозга.У 3 других больных, у которых этиология и начало внутриорбитальных и внутрикраниальных осложнений были идентичны описанным, гайморотомия, произведенная одновременно со вскрытием флегмоны орбиты, способствовала ликвидации воспалительного процесса в орбите, и зрение не было нарушено. У этих больных острый период болезни длился всего 10 дней, а затем отмечалось постепенное улучшение и выздоровление, у больного С. острый период длился 30 дней.Тяжелое внутричерепное осложнение мы наблюдали при распространении инфекции через основание черепа (по-видимому, через рваное и круглое отверстие, т. е. минуя орбиту).

Примером может служить следующее наблюдение.Больная О., 32 лет (ист. бол. № 3069), поступила в отделение 28/VIII 1970 г. При поступлении жаловалась на припухлость лица, иррадиацию болей в ухо, общее недомогание, повышенную температуру.17/VIII заболел кариозный 6| зуб и появилась припухлость правой щеки. После лечения зуба припухлость исчезла.

24/VIII повторно появилась припухлость, а на следующий день под местной анестезией был удален зуб. К вечеру припухлость увеличилась, появился озноб, температура — 38. Лечилась дома компрессами. 28/VIII в поликлинике вскрыта флегмона подвисочной ямки и каретой скорой помощи больная доставлена в стационар.При поступлении общее состояние удовлетворительное.

Пульс — 90 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление — 110/80 мм рт. ст. Внутренние органы без патологических изменений. На лице справа небольшая разлитая припухлость с распространением на височную область, болезненная при пальпации.

Рот открывает на 1,5 см. По переходной складке в области 8 и 71 зубов рана с дренажом, умеренно выражены гиперемия и отек слизистой преддверия рта. Пальпация за бугром верхней челюсти болезненна. На рентгенограмме придаточных пазух носа изменений не выявлено.

Диагноз: острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти, осложненный флегмоной подвисочной ямки.29/VIII и 30/VIII состояние несколько ухудшилось, однократно была рвота, появились головные боли, несмотря на усиленную консервативную противовоспалительную терапию. 30/VIII расширена рана в сторону подвисочной ямки, выделилось скудное отделяемое. 31/VIII общее состояние ухудшилось, спала мало из-за болей, температура — 37°. Правый глаз закрыт, веки отечные с багрово-синюшным оттенком, экзофтальм, птоз, зрение понижено.

Глаз на свет не реагирует, движения его затруднены во все стороны, пальпация кзади резко болезненна. Под местной анестезией произведен разрез по нижнему краю орбиты, в ней гноя не найдено.

К концу дня состояние резко ухудшилось, появились сильные головные боли, цианоз лица, сонливость, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, верхний симптом Брудзинского, левосторонняя гемиплегия. Спинномозговая жидкость мутная с наличием 1,65% белка, реакция Панди и Апельда положительные.1/IX состояние крайне тяжелое, в сознание не приходит, температура — 40°, менингеальные симптомы усилились.

Тонус в левых конечностях резко понижен, рефлексы снижены. Отек около правого глаза уменьшился, появился отек около левого глаза, хемоз.

При пункции гайморовой пазухи гноя не обнаружено. В спинномозговой жидкости увеличилось количество белка—3,3%, цитоз— 10 046 (нейтрофилы — 90%, лимфоциты—10%). С диагнозом тромбоз кавернозного синуса и менингита как осложнения одонтогенной инфекции переведена в отделение реанимации. Несмотря на интенсивную консервативную терапию 7/IX больная скончалась.

Патологоанатомический диагноз: острый остеомиелит верхней челюсти, тромбозофлебит крыловидного венозного сплетения слева, тромбоз кавернозного синуса с обеих сторон, гнойное расплавление правой гемисферы головного мозга.