adaid.ru

При операциях на кишечнике, связанных с наложением различных анастомозов, можно вместо швов, накладываемых вручную, наложить швы при помощи специального сшивающего аппарата. Применение аппарата позволяет получить достаточно герметичный шов без заметного сужения просвета кишки и значительно ускорить ход операции.Для правильного применения аппарата придерживаются следующего плана наложения анастомозов: 1) наложение обеих половин аппарата на кишку перед ее резекцией и фиксация кишки цапками; 2) резекция кишки; 3) сведение половин аппарата и закрепление их между собой; 4) прошивание; 5) освобождение сшитой кишки от цапок; 6) выведение аппарата из операционного поля.Применение аппарата при наложении анастомоза конец в конец. После обычной мобилизации кишки (тонкой или толстой) на приводящий ее конец, если он находится слева от хирурга, накладывают левую половину аппарата так, чтобы стенки кишки располагались в рабочей части браншей (рис 14). Можно расположить кишку между любыми рисками, но всегда лучше начинать от большой риски для удобства ориентации противоположного конца кишки в аппарате.

Рис. 14. Наложение анастомоза конец в конец при помощи механического аппарата.А — на мобилизованный отрезок кишки наложены правая и левая половины аппарата; Б — кишка резецирована; В — прошивание кишки.

На отводящий конец кишки, если он находится справа от хирурга, накладывают правую половину аппарата, причем кишку укладывают строго между рисками, соответственно левой половине. Затем сводят бранши и выдвигают цапки для закрепления стенок кишки. Для этого рукоятки движка цапок перемещают в сторону рабочей части аппарата до отказа.

Зубья, выходя из-под планки с рисками, сходятся, образуя цапки. На своем пути они захватывают стенки кишки за серозно-мышечную оболочку.

Таким образом, наложение аппарата на кишку заканчивается.Половины аппарата накладывают на приводящий и отводящий концы кишки, отступя от сохраненной брыжейки не менее чем на 5—10 мм.Брыжеечную часть стенки кишки следует помещать в сторону рукоятки аппарата, свободную часть кишки — в сторону крючков.

Планки обеих половин аппарата с нанесенными на них рисками обращены при этом в сторону резецируемого участка кишки. Но если приводящий и отводящий концы кишки имеют разные по величине диаметры, следует вначале наложить одну половину аппарата на конец кишки с большим диаметром.

На конец кишки с меньшим диаметром соответствующую половину аппарата накладывают косо под тупым углом к продольной оси кишки, открытым в сторону стенки кишки, лишенной брыжейки, таким образом, чтобы стенки кишки расположились между соответствующим количеством рисок, как на конец кишки с большим диаметром. Затем закрепляют кишку цапками.

После того как обе половины аппарата будут наложены, между ними резецируют участок кишки. На удаляемую часть кишки накладывают обычные жомы и острым скальпелем отсекают кишку строго по планкам аппарата. Область среза обрабатывают спиртом.

После резекции кишки половины аппарата с закрепленными в них концами кишки сводят. Правая половина «садится» на штифты левой половины в области рукоятки. Сведенные половины аппарата закрепляют между собой верхними крючками поворотом рукояток крючков вправо и одним нижним крючком на левой половине аппарата опусканием его рукоятки вниз.После этого аппарат готов к наложению шва анастомоза.

Держа его одной рукой за рукоятку (линия сведения обеих половин должна быть всегда против хирурга), другой рукой повертывают вертушку перпендикулярно длине аппарата. Соответствующие матрицу и магазин передвигают в рабочее положение (только те сходящиеся матрицу и магазин, в которых сшивают один полупериметр анастомоза). В этот момент между линией лунок матрицы и противостоящей линией пазов со скобками располагаются сведенные между собой сшиваемые стенки кишки.

Далее следует произвести прошивание, надавив соответственные (по количеству рисок, между которыми расположилась кишка) толкатели. Для этого открывают их предохранитель на одну выемку — сшивание произведено. Затем вертушку ставят на место, т. е. параллельно длине аппарата, и выступы матрицы и магазина приводят к ней, переводя их в исходное положение.

Такие же манипуляции производят для прошивания второго полупериметра кишки с противоположной стороны. Разница будет заключаться только в том, что при нажатии на толкатели палец подводят под кишку.

После того как и второй полупериметр сшит и вертушка повернута параллельно длине аппарата, матрица! и магазин переведены в исходное положение, следует освободить кишку от фиксации в аппарате.

Прежде всего открывают цапки, т. е. рычаги цапок отодвигаются в сторону рукоятки аппарата. Затем открывают крючки.

Два верхних крючка следует открывать одновременно за их рукоятки; они раздвинут обе половины аппарата на небольшое расстояние и складка анастомоза кишки освободится. Разведения половин аппарата крючками вполне достаточно для того, чтобы затем немного развести бранши обеих половин и вывести аппарат из раны.По снятии аппарата с кишки следует обратить внимание на область анастомоза, где сходятся швы обоих полупериметров («уголки»).Если кишка была правильно расположена в аппарате, обычно в этом месте сходящиеся крайние скобки расположены параллельно.

Если же кишка была расположена в несоответствующих рисках каждой половины аппарата, на уголке иногда бывает необходимо наложить один дополнительный шов. Кровоточивости после наложения механического шва обычно нет. Заканчивают наложение анастомоза погружающим серозно-мышечным узловым шелковым швом.Применение аппарата при наложении анастомоза бок в бок. В случае сшивания кишки бок в бок ее резецируют между обычными кишечными жомами. Культи кишки ушивают способом, избранным хирургом (см. стр. 38).Стенку, противоположную брыжейке каждого конца кишки, на расстоянии 3—4 см от культи вкладывают в бранши обеих половин аппарата между соответствующими рисками.

Для этого обычным зажимом стенку кишки несколько конусообразно выводят над планками аппарата на 3—4 мм и закрепляют цапками. Затем стенку кишки над планками срезают, протирают спиртом и обе половины аппарата сводят.

Дальше производят все указанные выше манипуляции сшивания. Если при наложении бокового анастомоза резекции кишки не требуется, сразу приступают к наложению половин аппарата на стенки сшиваемых отделов кишки. Рис. 15. Сшивание кишки бок в бок. Отсечение участков кишки, выступающих над браншами аппарата.

Применение аппарата при наложении анастомоза конец в бок. При сшивании кишки конец в бок удаляемый ее отрезок резецируют между половиной аппарата и обычным зажимом. Половину аппарата накладывают на конец, который будут вшивать в бок кишки. Если этот конец располагается слева от руки хирурга, накладывают левую половину аппарата (например, при У-образном анастомозе); если же справа,— накладывают правую половину (например, при вшивании терминального отдела тонкой кишки в бок ободочной) .

Культю второго конца, на котором лежит обычный зажим, ушивают одним из принятых способов, а стенку кишки, противоположную брыжейке, на расстоянии 3—4 см от культи вкладывают в бранши второй половины аппарата на 3—4 мм и располагают между соответствующими рисками, которые совпадают с рисками другой половины аппарата, где расположен конец кишки. Затем фиксируют кишку цапками и стенку срезают.

После этого половины аппарата сводят, закрепляют и производят сшивание. Во всех случаях после прошивания вначале следует освободить кишку из цапок, а затем производить манипуляцию «раскрытия» аппарата и выведение его из раны.После сшивания кишки аппаратом накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы параллельно линии механического шва. Рис. 16. Наложение кишечного анастомоза конец в бок с помощью аппарата.