Клиническая патоморфология

Крайней стадией дезорганизации коллагена является его глыбчатый распад, называемый некоторыми авторами фибриноидным некрозом.Неспецифический компонент воспаления проявляется отеком тканей, пропитыванием плазменными белками, в том числе фибрином, инфильтрацией ткани лимфоцитами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами. Особенно ярок этот процесс при III степени активности ревматизма.Ашофф-талалаевские гранулемы в настоящее время всеми исследователями рассматриваются как ответная реакция на процессы дезорганизации соединительной ткани, поэтому они группируются вокруг глыбчатого распада коллагеновых волокон.

Ревматическая гранулема, описанная впервые Ashoff (1904) и детально изученная В. Т. Талалаевым (1929), гистологически представлена крупными базофильными гистиоцитами, гигантскими многоядерными клеточными элементами, миоцитами, а также тучными, плазматическими и лимфоидными клетками. R процессе своего развития она претерпевает ряд изменений, исходом которых является склероз. По своей структуре, клеточному составу, метаболической и функциональной активности гранулема значительно варьирует в зависимости от локализации, стадии формирования и степени активности ревматического процесса (Н. Н. Грицман, 1971). При максимальной активности ревматического процесса отмечались значительные нарушения коллагенового комплекса, что выражалось в изменениях тинкториальных свойств глыбок распавшихся коллагеновых волокон (желтый оттенок при окраске пикрофуксином).

Принято выделять цветущие и рубцующиеся ревматические гранулемы, различающиеся по характеру клеточных реакции, размеру и форме клеток, тинкториальным свойствам. Кроме того, часто встречаются «стертые» формы гранулем (И. В. Воробьев, Г. В. Орловская, Н. Н. Грицман, 1965), состоящие из небольших скоплений одноядерных гистиоцитов, меньших по размеру, чем клетки типичной гранулемы, ориентирующихся на глыбки распавшегося коллагена к правило, одновременно наблюдаются все варианты гранулем.Ревматические гранулемы при вскрытии встречаются в последнее время значительно реже, чем в довоенные годы, что связано с изменением клинического и морфологического облика ревматизма, т. е. с так называемыми явлениями патоморфоза (Я. Л. Рапопорт, 1962).Для клиницистов важны данные Н. Н. Грицман (1971) о том, что при минимальной активности ревматизма типичные ашофф-талалаевские гранулемы наблюдаются крайне редко на материале вскрытии и достаточно часто При исследовании сердечных ушек (в 61,8% случаев на 118 биопсий).

По мнению автора, гранулема является показателем общей реактивности, высокого уровня защитных механизмов и реактивности клеток соединительной ткани и, следовательно, полноценности ответной реакции на патологический процесс.В настоящее время накапливается все больше сведений, дающих основание рассматривать образование гранулем с позиций состояния клеточного иммунитета. Так, связь указанной клеточной реакции с иммунными механизмами подтверждается обнаружением в гранулеме иммуноглобулинов и фиксированных иммунных комплексов.

Эти наблюдения, так же как и некоторые экспериментальные данные, могут служить подтверждением концепции, согласно которой ашофф-талалаевская гранулема — это одно из проявлении замедленной аллергии и аутоиммунитета, возникающих в ответ на воспалительное повреждение соединительной ткани.