adaid.ru

Страницы: 1 2 Наркоз в наши дни настолько усложнился, что уже не может с успехом проводиться врачом, не имеющим специальной подготовки.Наркоз — искусство, требующее от врача, задавшегося целью овладеть им, большого внимания и необходимых теоретических познаний.Для проведения современного наркоза требуются разносторонние знания во многих областях науки и не только медицинской.

Ингаляционный наркоз достигается вдыханием наркотических газов или паров летучих наркотиков. Проникновение их из альвеол в кровь, распределение в организме и выделение из него происходят по законам, свойственным инертным газам. При этом имеет значение ряд факторов: парциальное давление наркотиков во вдыхаемой смеси, минутный объем дыхания, величина остаточного объема легких, диффузионная способность мембран альвеолярно-капиллярного комплекса, растворимость наркотиков в крови и тканевой жидкости, количество крови и состояние кровообращения.

Всякий газ, попадая в легочные альвеолы, вызывает определенное парциальное давление, величина которого пропорциональна содержанию данного газа в дыхательной смеси и суммарному давлению всех газовых компонентов. Диффузия ингаляционных наркотиков из одной среды в другую, в частности из альвеол в кровь, из крови в ткани и в обратном направлении, обусловлена разницей парциального давления. В начале наркоза напряжение наркотика в газовой смеси на входе в дыхательные пути выше, чем в альвеолярном воздухе.

В свою очередь в альвеолярном воздухе оно выше, чем в крови, а в крови выше, чем в тканях. По мере углубления наркоза напряжение ингаляционных наркотиков в указанных средах постепенно выравнивается.При выходе из наркоза (после прекращения или резкого уменьшения концентрации наркотика во вдыхаемой смеси) соотношение напряжения его в различных средах становится обратным тому, которое было в начале наркотизации.

На рассматриваемый процесс существенное влияние оказывает состояние вентиляции легких. Улучшение альвеолярной вентиляции, что обычно связано с увеличением минутного объема дыхания, при прочих равных условиях ведет к повышению напряжения наркотика в альвеолярном воздухе и, следовательно, ускоряет насыщение организма в начале наркоза.

При выходе из наркоза увеличение минутного объема дыхания создает условия для более быстрого пробуждения.Остаточный воздух в легких, смешиваясь с воздухом, поступающим при вдохе, снижает напряжение наркотика в дыхательной смеси при введении в наркоз. Степень снижения пропорциональна объему остаточного воздуха.

С увеличением последнего замедляется процесс насыщения крови наркотиком и задерживается выход из наркоза. В клинической практике это нередко встречается у больных с выраженной эмфиземой легких.

Время, в течение которого выравнивается напряжение наркотического газа в альвеолах и крови, зависит от градиента напряжения в области мембраны (разницы напряжения в альвеолярном воздухе и в венозной крови), от растворимости наркотика в крови и состояния кровообращения. В начале наркотизации градиент напряжения наркотиков высокий, и процент поглощения их кровью идет быстро. В последующем он постепенно замедляется, так как снижается градиент.

Растворимость характеризует распределение газа или пара между двумя средами, в данном случае между альвеолярным воздухом и кровью. Чем ниже коэффициент растворимости наркотика в крови, тем быстрее возрастает его напряжение в альвеолярном воздухе, а параллельно и в крови, во время наркотизации. При этом общее количество наркотика в крови остается относительно невысоким.

Наиболее низок коэффициент растворимости у закиси азота и циклопропана, в связи с чем они в небольшом количестве поглощаются кровью и быстро проявляют наркотический эффект.Иное положение наблюдается при высокой растворимости наркотиков в крови. При их использовании не достигается быстрого увеличения напряжения препарата в альвеолах.

Низким оно долго остается и в крови. Это определяет медленное его поступление в ткани.

Кровоток в легких также существенно влияет на поглощение наркотика из альвеол. Чем больше крови проходит через легкие в единицу времени (что связано с сердечным выбросом), тем больше из альвеол извлекается наркотика.Поглощение наркотика тканями зависит от градиента напряжения между циркулирующей кровью и тканями, от растворимости наркотика в данной ткани и от кровоснабжения ее. Большинство ингаляционных наркотиков имеет приблизительно одинаковую растворимость в крови и тканях.

Существенной особенностью в этом отношении обладает лишь фторотан, растворимость которого в мозге и мышцах в 3 раза больше, чем растворимость в крови. Почти все ингаляционные наркотики хорошо растворяются в жирах. Особенно высокой растворимостью обладает фторотан.

Поскольку жировая клетчатка имеет относительно бедное кровоснабжение, наркотики насыщают ее медленно, но столь же медленно и выделяются из нее при выходе из наркоза. Чем длительнее наркоз, тем больше наркотика депонируется в жировой клетчатке. Выделяются ингаляционные наркотики в основном через легкие и лишь очень небольшое их количество (около 8%) — через почки, желудочно-кишечный тракт и кожу.Ни один из используемых в настоящее время наркотиков не отвечает всем требованиям, предусматриваемым для идеального средства.

Оно должно соответствовать многим требованиям: приятно и легко вдыхаться, быстро выделяться из организма в неизменном виде, обладать легко обратимым действием, не повреждать клетки, не нарушать кровообращения, газообмена, выделительной и другой важнейших функций и, наконец, не нарушать тканевого метаболизма.Для проведения ингаляционного наркоза необходимы три непременных условия: обеспечение во вдыхаемой смеси соответствующей концентрации наркотика, достаточное количество кислорода в ней и адекватное выведение углекислоты из легких.

Подведение наркотической смеси больному может быть обеспечено через маску, воздуховод или эндотрахеальную трубку.В зависимости от связи дыхательных путей с атмосферой различают наркотизацию: 1) по открытому контуру — воздух поступает при вдохе из атмосферы и выдыхается в нее; 2) по полуоткрытому контуру — наркотик поступает с кислородом из баллона, и наркотическая смесь выдыхается полностью в атмосферу; 3) по полузакрытому контуру — в отличие от предыдущего часть выдыхаемого воздуха выходит в атмосферу, часть его, пройдя через поглотитель углекислоты, возвращается к больному; 4) по закрытому контуру — система рециркуляции газов в аппарате полностью изолирована от атмосферы.