Феномен уплывания глаз
Феномен уплывания глаз отличается разнообразием не только у различных рабочих, но и у одних и тех же при повторных исследованиях. Полное уплывание обоих глаз непосредственно после окончания вращения или калоризации, хотя бы без кратковременной фазы нистагма, наблюдается редко. В этом случае оба глаза находятся в крайнем отведении, как при симптоме содружественного отклонения глаз или паралича взора.
Однако в отличие от паралича взора при уплывании глаз сохраняется произвольное движение глазного яблока — глаза легко отводятся в обратную сторону по требованию врача. Обычно в этом положении они не удерживаются и вновь уплывают.
Это наблюдается и при уплывании глаз до средней линии; такое уплывание является наиболее частым среди обследованных рабочих.По времени появления феномена уплывания после раздражения лабиринта и по его соотношениям с нистагмом наблюдались следующие варианты:- 1) уплывание наступало после вращения или калоризации до появления нистагма; глаза фиксируются в отведенном положении в течение нескольких секунд, затем устанавливается нистагм; 2) вначале появляется нистагм, через несколько секунд он прекращается и наступает явное уплывание, которое как бы замещает нистагм; 3) нормальная нистагменная реакция прерывается небольшими паузами — уплываниями, связанными с выпадением отдельных быстрых толчков (компонентов) нистагма; 4) реакций на раздражение лабиринта ограничивается только уплыванием, т. е. имеется полное выпадение быстрого компонента нистагма.
Представление о вариантах уплывания глаз и соотношениях между быстрой и медленной фазами нистагма дает электронистагмография. Для иллюстрации приводим электронистагмограмму.
Уплывание глаз происходит либо в одну сторону, либо в обе стороны. Это может быть или после калоризации, или после вращения, или после обоих видов раздражения.
Симптом уплывания глаз часто является стабильным; обнаруженный при первом обследовании, этот симптом нередко наблюдался через значительные периоды времени (4—5 лет). Симптом сохранился у некоторых рабочих после того, как они в связи с вибрационной болезнью были переведены на другую работу, не связанную с вибрацией. Однако при известной стойкости симптом уплывания лабилен в своей интенсивности и характере; он не всегда вызывается одним и тем же видом раздражения. При отдельных обследованиях этот симптом иногда не только менялся в своей интенсивности, но даже на некоторое время исчезал.
Естественно было бы объяснить эту лабильность изменениями в общем состоянии больного, ухудшением или улучшением. Однако дополнительными исследованиями удалось выявить изменчивость симптома в течение краткого периода времени.Лабильность вестибулярной функции отмечается не только в отношении феномена уплывания глаз. Сама возбудимость лабиринта дает большие колебания.
Резко угнетенная калорическая возбудимость при первом обследовании, иногда через несколько месяцев, оказывается нормальной, а затем вновь наступает угнетение. Известную лабильность мы обнаружили в реакции рук, в промахивании при указательной пробе как спонтанных, так и после экспериментальных проб.Механизм феномена уплывания состоит в том, что при выпадении быстрой фазы нистагма медленная фаза сохраняется.
В силу этого после каждого медленного толчка глаз не возвращается — как при нормальном нистагме в исходное положение, а в результате суммации медленных толчков глаз отходит в крайнее положение либо до середины.Предложенный И. Н. Александровым для этого феномена термин «уплывание глаз» — наиболее точен и, по нашему мнению, больше всего подходит для определения характера движения глазных яблок.
Термин удобен также тем, что он отражает симптом в том виде, как мы его наблюдаем.Термин «выпадение быстрого компонента» определяет причину уплывания, но выпадения мы не видим, так же как и медленных толчков.
Предложено определять этот феномен термином «тонический нистагм» (Н. С. Благовещенская) в отличие от обычного — клонического. Оба компонента нистагма имеют различный генез: медленный — периферический, быстрый — центральный; точный механизм не установлен; считается, что он связан с деятельностью коры мозга.
Однако доказательства не являются достаточными. Magnus и др. получили у животных нормальный нистагм и после удаления больших полушарий мозга.
У людей быстрый компонент исчезает только в глубоком наркозе. Вместе с тем, несомненно, что его механизм более уязвим, что он более чувствителен к внешним и внутренним воздействиям, чем механизм медленного компонента.
Выпадение быстрого компонента является одним из важных вестибулярных симптомов при опухолях мозга. Характерно при этом, по Н. С. Благовещенской, нарушение правильного чередования нистагма — преобладание медленной фазы. Такое нарушение мы часто наблюдали у бетонщиков. Визуально отмечают как бы перерыв нистагма (вследствие выпадения отдельных быстрых толчков), замедление его. Эти выпадения хорошо различимы на электронистагмограмме.
Такой нистагм мы рассматриваем как тоноклонический, отличая тем самым от уплывания, когда глаз значительно смещается, до середины или больше.У некоторых рабочих выпадение быстрого компонента чередовалось при повторных исследованиях с полным отсутствием нистагменной реакции, т. е. выпадением и медленного компонента. Это дает основание предполагать, что и отсутствие нистагма может иметь своей причиной не только угасание возбудимости лабиринта, но и нарушение связей между вестибулярным и глазодвигательными нервами.
Об отсутствии в подобных наблюдениях поражения лабиринта говорит выраженное промахивание, резкое головокружение после калоризации, несмотря на отсутствие нистагменной реакции. Выпадение нистагменной реакции на калоризацию может быть нестойким и иметь место при сохранении вращательной реакции.
Наличие сдвигов в вестибулярной функции у некоторых лиц при сохранении слуховой функции в пределах нормы служит подтверждением центрального генеза вестибулярных нарушений.Происхождение симптома уплывания глаз объясняют изменениями в заднем продольном пучке, т. е. нарушением рефлекторной связи между ядрами вестибулярного и глазодвигательных нервов. Следует, однако, иметь в виду, что в механизме самого нистагма большое участие принимает сетевидное вещество (ретикулярная субстанция), с ритмической активностью которого и связаны ритмические колебания глазных яблок.
Роль ретикулярной субстанции как важнейшего механизма влияния на кору большого мозга и, следовательно, как усиливающего или тормозящего нистагменную реакцию подчеркивает С. Н. Хечинашвили. Важным является наличие восходящих путей, независимых от задних продольных пучков.
При наркозе в результате действия наркотического вещества на ретикулярную субстанцию выпадает быстрый компонент нистагма, т. е. явление, аналогичное уплыванию, или появляются неритмичные движения глазных яблок, с которыми несколько сходны наблюдавшиеся нами варианты уплывания глаз.Феномен уплывания наблюдается при опухолях, воспалительных процессах, локализующихся в стволе мозга на уровне заднего продольного пучка, через который и проходит рефлекторная дуга. Во всяком случае центральный генез выпадения быстрого компонента нистагма не вызывает в настоящее время сомнений, но нет исчерпывающих данных о характере и локализации морфологических изменений, могущих его вызвать.Установленные при вибрационной болезни особенности этого феномена — лабильность, появление его то при вращении, то при калоризации, периодическое его исчезновение, непостоянство его направления — как будто говорят против наличия органического субстрата.
Однако выявленная наряду с указанной лабильностью стойкость феномена — обнаружение его у лиц, давно оставивших работу, связанную с вибрацией, — не дает оснований полностью отвергнуть морфологические изменения. Требуются дальнейшие исследования с точной объективной регистрацией феномена, длительные наблюдения и экспериментальные исследования для выяснения этого сложного и интересного вопроса.