Ревматическая пневмония
Классическая форма ревматической пневмонии встречается очень редко. Однако поражения легких в период обострения ревматизма могут наблюдаться у больных с непрерывно-рецидивирующим течением ревматического процесса и наличием плеврита, диффузного кардита (панкардита), с симптомами недостаточности кровообращения. Возникновение пневмонии у большинства больных сопровождается значительным повышением температуры тела, усилением одышки, нарастанием острофазовых лабораторных показателей и титров противострептококковых антител. Локализация процесса односторонняя или двусторонняя, нижнедолевая.
Классические признаки пневмонии с четкой зоной притупления перкуторного звука, бронхиального дыхания, крепитации могут не обнаруживаться или носят стертый характер, что значительно затрудняет распознавание заболевания. При обследовании больных обращает на себя внимание наличие разнокалиберных влажных хрипов при отсутствии перкуторных и грубых рентгенологических изменений.
Диагностике помогают такие особенности, как возникновение пневмонии на фоне обострения ревматического процесса, подтверждаемая рентгенологически склонность к миграции, быстрая динамика, иногда множественность очаговых изменений в легких, быстрый и четкий эффект антиревматической терапии при отсутствии эффекта от массивных доз антибиотиков.Ревматическую этиологию пневмонии можно подозревать значительно чаще при возвратном ревмокардите подострого и затяжного течения в случае наличия у больных звонких влажных хрипов, прослушивающихся по легочному краю и сопровождающихся повышением титров противострептококковых антител, а при динамическом рентгенологическом исследовании — по изменению легочного рисунка и отдельных мелкоочаговых теней. Наблюдаются также множественные очаги пневмонии в нижнемедиальном отделе левого легкого, особенно у больных с митральными пороками сердца и рецидивом ревмокардита.
В последнее десятилетие изучалась главным образом рентгенологическая симптоматика ревматических пневмоний у детей. Так, Н. А. Панов (1961) и Е. С. Лепская (1967) установили, что существенное значение при распознавании ревматической пневмонии имеет динамическое рентгенологическое исследование.
Авторы выделяют две фазы пневмонии: начальную сосудистую и собственно пневмоническую. В сосудистой фазе отмечаются локальное усиление, сгущение и деформация легочного рисунка за счет сосудистого периваскулярного компонента как проявление ревматического легочного васкулита. Клинически в этот период местных физикальных симптомов не обнаруживается.
Вторая, пневмоническая, фаза характеризуется появлением на фоне резко усиленного, сгущенного легочного рисунка множественных мелких очагов уплотнения. Они быстро увеличиваются и, сливаясь, образуют крупные участки уплотнения с размытыми неровными контурами.
Характерны склонность к миграции, быстрота появления и развития очагов. При двусторонней ревматической пневмонии сливающиеся в прикорневых зонах очаговые тени создают на фоне усиленного легочного рисунка характерную рентгенологическую картину («крылья бабочки»).
Приводим наблюдение Е. С. Лепской (1967). Больной Б., 8 лет, поступил в детскую клинику Института ревматизма АМН СССР с жалобами на артралгии, одышку, боли в груди, сухой кашель. Начало заболевания острое, с повышением температуры до 39°С, полиартритом. В анамнезе ревматическая атака, после которой сформировалась недостаточность митрального клапана. При рентгенологическом обследовании обнаружены диффузное усиление легочного и прикорневого рисунка, нечеткость его очертаний и легкое снижение прозрачности легочной ткани в прикорневых зонах. Через 3 дня к прежним изменениям легочного рисунка присоединились множественные средне — и крупноочаговые тени, нерезко очерченные и сливающиеся между собой в средних отделах легочных полей. Еще через 3 дня наряду со значительным клиническим улучшением после противоревматической терапии наблюдалось почти полное исчезновение всех патологических явлений в легких.