Первичный ревматизм
Ревматизм, как правило, развивается в детском возрасте и относительно редко (около 20% всех первичных заболеваний) встречается у лиц старших возрастных групп. Первичному ревматизму свойственно преимущественно острое и подострое, реже первично-затяжное течение. Вопрос об удельном весе первично-латентных форм до настоящего времени не решен.Первым клиническим симптомам болезни предшествует латентный период между окончанием носоглоточной стрептококковой инфекции и начальными клиническими проявлениями ревматической атаки.
Латентный период (или так называемый светлый промежуток), как уже указывалось, протекает бессимптомно или проявляется слабостью, недомоганием, иногда мигрирующими артралгиями, субфебрилитетом, увеличением СОЭ и титров стрептококковых антител.Острый вариант начала первичного ревматизма характеризуется быстрым нарастанием и столь же быстрым обратным развитием симптомов болезни, особенно при рано начатом лечении, отчетливой тенденцией к полисиндромности клинических проявлений.
Такой вариант наблюдался преимущественно в довоенное время.К первым симптомам острого первичного ревматизма обычно относятся лихорадка, мигрирующий полиартрит крупных суставов или острейшие артралгии.
Лихорадка быстро нарастает, достигая 39°С, иногда 40°С, и при обратном развитии артрита или серозитов сравнительно быстро исчезает. Такая моноцикличная температурная кривая, характерная для острого течения, — обычно предвестник благоприятного исхода атаки.
Даже значительное повышение температуры в острой фазе ревматизма не сопровождается ознобом. При первичном остром ревматизме отмечается взаимосвязь между высокой лихорадкой и полиартритом и серозитами.
Кардит, даже выраженный (диффузный), может протекать лишь с умеренным повышением температуры или без него. Яркие суставные проявления, свойственные острому течению, значительно чаще сочетаются с умеренно или даже слабо выраженным кардитом.Ревматический полиартрит при первичном ревматизме и в настоящее время обнаруживается почти у 50— 60% заболевших, а у остальных больных отмечаются острые артралгии. Ревматический артрит обычно возникает в первые недели от начала болезни, редко позже чем через 5 недель после окончания стрептококковой инфекции, поэтому на высоте его развития обычно обнаруживаются максимально высокие титры стрептококковых антител.
Указанное обстоятельство, так же как и максимально высокие острофазовые показатели воспалительной активности, следует учитывать как весьма существенный дифференциально-диагностический признак. Характерны доброкачественность ревматического полиартрита, исчезновение его через 1—2 недели даже без лечения в противоположность артралгиям, которые могут оказаться чрезвычайно упорными.
Подострый вариант первичного ревматизма характеризуется относительно замедленным началом и развитием клинических симптомов, меньшей тенденцией к полисиндромности и выраженности экссудативных форм воспаления. Свойственные подострому течению волны обострений суставного синдрома и кардита сопровождаются иногда волнообразной, полицикличной температурной реакцией. При подостром варианте первичного ревматизма наряду с умеренными воспалительными изменениями в суставах или без них нередко обнаруживаются тяжелые, склонные к обострениям поражения сердца.
При первичной затяжном течении ревматизма, во-первых, обращает на себя внимание более продолжительный летентный период (3—4 недели и больше) после перенесенной ангины или респираторного заболевания, во-вторых, преобладают полиартралгии в сочетании с субфебрильной температурой тела, хотя может быть и быстропреходящий полиартрит и соответственно повышение температуры тела до 38ЮС и выше. Слабая выраженность или даже отсутствие суставных проявлений сочетается с торпидной эволюцией кардита, приводящего к развитию грубой кардиальной патологии, чаще, чем при острых вариантах. Затяжному кардиту больше свойственны кардиалгии, одышка, клинико-функциональные признаки умеренно выраженного кардита. Нередко субъективные проявления кардита недостаточно выражены, видимо, это и является причиной поздней госпитализации больных.
Так, по данным Г. С. Козлова (1975), из 58 больных с затяжным течением первичного ревматизма только 18 человек поступили в ревматологическое отделение через 1—2 нед от начала болезни, а остальные в более поздние сроки, когда уже стихали острофазовые показатели активности и титры стрептококковых антител у 44% больных были либо нормальными, либо нерезко повышенными. Другие клинические проявления первичного ревматизма, такие, как абдоминальный синдром, кольцевидная эритема, ревматические узелки, наблюдаются крайне редко.
Поражения легких, плевральных полостей, почек, а также острые церебральные ревмоваскулиты, острые психозы при современном течении первичного ревматизму практически не встречаются. Хорея является привилегией детского возраста.