Клиническая классификация ревматизма

Клинико-временные характеристики отдельных вариантов течения ревматизма помогают выявить существенные различия в состоянии реактивности соответствующих групп больных, в определении которой важная роль принадлежит как приобретенным, так, по-видимому, и конституциональным качествам защитных и компенсаторных систем организма. Так, по данным клиники Института ревматизма АМН СССР, женщины болеют ревматизмом чаще, чем мужчины, острые варианты свойственны преимущественно молодому возрасту и преобладают у лиц мужского пола. Сравнение данных о первичном и возвратном ревматизме позволило установить, что склонность к рецидивированию, затяжному течению болезни в большей мере свойственна женщинам. Этим определяется их значительное преобладание в группе больных с возвратным ревматизмом (соотношение 1 : 5 при возвратном и 1 : 1,3 при первичном).

Несомненно, что речь идет также и об определенных патогенетических различиях. В Институте ревматизма АМН СССР в результате клинико-морфологических исследований (И. В. Воробьев и др., 1965; Г. В. Орловская, И. В. Воробьев, 1967; Н. Н. Грицман, 1971, 1973) установили, что при свойственной острому и непрерывно-рецидивирующему течению ревматизма максимальной клинической активности обнаруживается ряд характерных морфологических черт. К ним прежде всего следует отнести тенденцию к множественному вовлечению в процесс оболочек и клапанов сердца с развитием острого экссудативного миокардита, перикардита, вальвулита.

Характерны выраженные и распространенные проявления неспецифического экссудативно-инфильтративного компонента воспаления и дезорганизации соединительной ткани, сопровождающиеся резким набуханием стромы миокарда, набуханием, пиронинофилией, пролиферацией эндотелия эндокарда и сосудов, развитием васкулитов. При этом определяются признаки высокой функциональной активности как клеток ашофф-талалаевской гранулемы, так и не относящихся к ней клеточных элементов соединительной ткани.

Поражение миокарда проявляется нередко лишь умеренной дистрофией. В противоположность этому тенденция к множественному одновременному вовлечению в процесс оболочек и клапанов сердца исчезает при характеризующемся умеренной или минимальной клинической активностью затяжном течении ревматического процесса.

Неспецифический экссудативный компонент воспаления, явления мукоидного и фибриноидного набухания выражены слабо, обнаруживается лишь небольшое количество преимущественно инволютивных форм ашофф-талалаевских гранулем. В этой клинической группе наряду со слабой выраженностью воспалительных реакций важное клиническое значение приобретают глубокие расстройства циркуляции, дистрофические изменения мышечных волокон вплоть до возникновения очагов некробиоза и миолиза. По мнению Н. Н. Грицман (1973), развиваясь остро, такой метаболический некроз может играть существенную роль в механизме летального исхода заболевания.

Клинические проявления ревматизма свидетельствуют о том, что отмеченные два типа ревматического воспаления в мышце сердца при разных вариантах течения и различной активности заболевания характеризуют собой и другие его локализации. Так, свойственный острому, подострому и непрерывно-рецидивирующему течению ревматического процесса выраженный и распространенный экссудативный компонент воспаления отчетливо преобладает не только при панкардите, но и при полиартрите, разной локализации серозитах, острых ревматических поражениях паренхиматозных органов, кожи, нервной и сосудистой систем.

Функциональные нарушения при этом значительны, но из-за отсутствия выраженной дистрофии они быстропреходящи. Напротив, при затяжном и латентном вариантах при разной локализации процесса характерны неполноценность, вялое течение воспалительных реакций, сопровождающихся более выраженным и стойким дистрофическим компонентом в тканях пораженных органов.