Диагноз ревматического кардита

Больная 3., 38 лет, заболела остро в марте 1966 г.: артрит голеностопных суставов, полиартралгии, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С Через 2 недели возникла узловатая эритема на голенях; СОЭ увеличилась до 30 мм/ч. Диагностирован ревматизм, по поводу которого в амбулаторных условиях лечилась салицилатами. Полиартрит, узловатые высыпания на голенях исчезли, однако появились боли в области сердца, одышка, сердцебиения. С диагнозом ревматизма с 23/IV по 1/VIII лечилась в одной из городских больниц, где выявлены резкая глухость тонов сердца, мягкий систолический шум на верхушке.

На ЭКГ 5/VII зарегистрированы атриовентрикулярная блокада II степени (удлинение интервала P—Q до 0,36 с с периодами Самойлова — Венкебаха) и значительное опущение интервалов S—Т в грудных и стандартных отведениях.Анализ крови: Нb 112 г/л, л. 3,6·103 в 1 мкл, э. 4%, п. 3%, с. 54%, лимф. 30%, мон 9%; СОЭ 19 мм/ч.Проводилось лечение преднизолоном в начальной дозе 25 мг в день (на курс 447,5 мг) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

К моменту выписки исчезли периоды Самойлова — Венкебаха, интервал Р—Q сократился до 0,25 с, улучшились процессы реполяризации в сердечной мышце, уменьшилась лейкопения, СОЭ снизилась до II мм/ч. Однако сохранялись плохое самочувствие, постоянные боли в области сердца, одышка при небольшой физической нагрузке, слабость, субфебрилитет. С этими явлениями 12/IX поступила в клинику Института ревматизма АМН СССР.При поступлении больная бледна, пониженного питания, цианоз губ, акроцианоз. Границы сердца не расширены, тоны значительно приглушены, I тон резко ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии.

Ритм правильный, 80 в минуту.Артериальное давление 110/70 мм рт. ст, скорость кровотока по магнезиальному методу 15 с, венозное давление 82 мм вод. ст. На ЭКГ интервал P—Q 0,23 с, выраженные диффузные изменения миокарда желудочков (опущение S—TII, V1-5, двухфазные зубцы TV2-V6, низкие ТI-III). На ФКГ — снижение амплитуды 1 тона, убывающий систолический шум на верхушке и в точке проекции митрального клапана. Рентгенологическое исследование: справа в прикорневой зоне очаг Гона, корни расширены за счет гиперплазии бронхопульмональных и паратрахеальных лимфатических узлов.

В медиальных отделах легких — картина сетчатого склероза. Сердце незначительно увеличено за счет левого и правого желудочков.Анализ кроdи: Нb 128 г/л; л. 4,6-103 в 1 мкл, э. 2%, п. 3%, лимф. 37%, мон. 4,5%; СОЭ 21 мм/ч; общий белок 93,5 г/л, альбумины 56,7%, глобулины: а1- 5,9%, а2- 10,2%, у — 15%. Фибриноген 3,3 г/л, ДФА 0,19 ед., серомукоид 0,12 г/л, активность аспартат-аминотрансферазы 27 ед., аланин-аминотрансферазы 18 ед.Характерные рентгенологические изменения: двустороннее увеличение бронхопульмональных и паратрахеальных лимфатических узлов, упорная лейкопения, отсутствие признаков туберкулеза (больная обследована в институте туберкулеза), необычное для ревматизма позднее начало заболевания, особенности клинической картины с отсутствием поражения эндокарда явились основанием отвергнуть диагноз ревматизма.

По данным обследования диагностирован саркоидоз Бека с поражением лимфатических узлов средостения и миокарда, с явлениями полиартрита и узловатой эритемы в дебюте заболевания.Проведено лечение преднизолоном — начальная доза 20 мг (всего 495 мг) и резохином. Самочувствие улучшилось, уменьшились одышка и боли в области сердца, исчезла лейкопения; СОЭ снизилась до 5 мм/ч. На ЭКГ интервалы S—Т стали изоэлектрическими, зубцы Т положительными, но остались низкими; интервал Р—Q 0,23—0,24 с. Сохранились приглушенность тонов, менее интенсивный систолический шум. Больная выписана с рекомендацией принимать резохин.

Через год при повторном стационарном обследовании рентгенологически отмечено уменьшение размеров увеличённых лимфатических узлов. На ЭКГ зубцы Т стали выше, интервал P—Q 0,23 с. Через 2 года самочувствие хорошее, тоны сердца умеренно приглушены.

Сохраняется атриовентрикулярная блокада I степени (Р—Q 0,24 с). Рентгенологически отмечена нормализация сосудистого легочного рисунка, корни более структурны, исчезла полицикличность их очертаний. Левый корень деформирован и уплотнен за счет фиброзных изменений. Сердце уменьшилось в размерах.

Выявлено увеличение амплитуды зубцов на рентгенокимограмме.