adaid.ru

Больная И., 31 года, поступила в клинику Института ревматизма АМН СССР 13/I 1971 г. с жалобами на резкую слабость, периодические повышения температуры до 38—39°С, ознобы, поты, сердцебиения, артралгии, головные боли. Порок сердца диагностируется с 5-летнего возраста после заболевания скарлатиной. В 1962 г. перенесла ангину, затем возвратный ревмокардит на фоне митрального порока сердца. По поводу обострений процесса за 6 мес дважды госпитализировалась в стационар. С 1963 по 1968 г. регулярно проводилась сезонная, а затем круглогодичная профилактика.

Состояние оставалось вполне удовлетворительным. В 1968 г. произведена двусторонняя тонзиллэктомия в связи с наличием хронического тонзиллита.

Ухудшение состояния возникло в конце декабря 1970 г., через неделю после острого респираторного заболевания.При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,8°С. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледные, суставы не изменены.

Пульс 92 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Сердце умеренно увеличено влево, тоны приглушены, у верхушки выслушивается грубый, связанный с I тоном систолический шум, занимающий всю систолу; II тон на легочной артерии акцентирован.

В легких дыхание жестковатое. Печень, селезенка не пальпируются. ЛOP-органы нормальны.

На ЭКГ — синусовая тахикардия, диффузные изменения миокарда. При динамическом наблюдении выявлены изменения амплитуды зубцов Т во всех отведениях, появление преходящей атриовентрикулярной блокады II степени — периоды Самойлова — Венкебаха, продолжавшийся в течение суток пароксизм мерцательной аритмии. По данным фонокардиографического исследования тоны сердца достаточной звучности, акцент II тона на легочной артерии, у верхушки распространяющийся с убыванием на все точки пансистолический шум. Рентгенологически установлено, что легочный рисунок усилен и деформирован; сердце косо расположено, митральной конфигурации.

В косых проекциях определяется незначительное увеличение левого желудочка. Аорта не изменена. Пульсация ритмичная, учащенная, нормальной амплитуды.

Анализ крови: л. 6,6-103 в 1 мкл, п. 6,5%, с. 77,5%; лимф. 10,5%, мон. 5,5%; СОЭ 37—44 мм/ч; общий белок 89,2 г/л, альбумины 34,2%. глобулины: а1- 3,6%, а2- 10,2%, ?- 20,4%, у-31,2%, фибриноген 4 г/л, серомукоид 0,46 г/л, гексозы 0,135 г/л, АСЛ-0 125 ед., АСГ 125 ед., АСК 200 ед. В анализах мочи постоянно белок — 0,132—0,33 г/л, измененные и неизмененные эритроциты, гиалиновые цилиндры не в каждом поле зрения. Относительная плотность мочи при исследовании по Зимницкому в пределах 1018—1026. В посевах крови от 15/I и 3/II выделен гемолизирующий, коагулазоотрицательный стафилококк.

Наличие у больной высокой лихорадки, ознобов, выраженной потливости, слабости, гипергаммаглобулинемии послужило основанием для диагностики подострого септического эндокардита. Последующее течение болезни, дважды положительная гемокультура, обнаружение гломерулонефрита подтвердили диагноз.

Проводилось лечение большими дозами антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, в последующем эритромицин, ристомицин) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, преднизолоном, препаратами калия, кардиогоническими средствами. Отмечен временный положительный эффект со снижением температуры до непостоянного субфебрилитета в пределах 37,2°С, исчезновением ознобов, артралгий, уменьшением слабости; СОЭ снизилась до 15 мм/ч, исчезла гипергаммаглобулинемия. Однако затем вновь наступило ухудшение состояния с неблагоприятной динамикой лабораторных показателей.

13/III при удовлетворительном самочувствии внезапно возникли резкие головные боли с повышением артериального давления, тошнотой, рвотой, потерей сознания. Заключение невропатолога: тромбоэмболия основной артерии головного мозга и ее ветвей.

Проводимая терапия и реанимационные мероприятия оказались безрезультатными, 18/III больная умерла.Клинический диагноз: подострый септический эндокардит на фоне ревматического митрального порока сердца: недостаточность митрального клапана. Очаговый гломерулонефрит, васкулит сосудов головного мозга; H1. Тромбоэмболия основной артерии головного мозга.

Пагологоанатомический диагноз: подострый септический эндокардит на фоне недостаточности митрального клапана. Склероз створок митрального клапана с умеренной их деформацией и наличием небольшого старого краевого дефекта (последствие язвенного эндокардита) передней створки, утолщение и укорочение хорд. Бородавчатый эндокардит левого предсердия.

Очаговый гломерулонефрит. Множественные рубцы от инфарктов почек.

Гиперплазия пульпы селезенки. Обширный очаг кровоизлияния в левой затылочной области головного мозга с прорывом в субарахноидальное пространство.

Двусторонняя гипостатическая мелкоочаговая пневмония. Отек и полнокровие легких.