Атеросклероз аорты и ее ветвей

Атеросклероз аорты и ее ветвей начинает развиваться в конце первого — начале второго десятилетия жизни; атеросклеротический процесс в стенках аорты наступает раньше и чаще, чем в других артериальных сосудах. Однако клинически атеросклероз аорты впервые проявляется обычно на пятом-шестом десятилетии жизни, причем нередко даже тяжелые его формы протекают бессимптомно. Там, где клинические симптомы налицо, их особенности зависят от локализации процесса.

Атеросклероз грудной аорты. При А. восходящей аорты и ее дуги нередко наблюдается аортальгия — давящие или жгучие боли за грудиной, отдающие порой в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота.

Эти боли напоминают грудную жабу, но, в отличие от нее, держатся длительно (часами и даже днями), то усиливаются, особенно при физическом и эмоциональном напряжении, то ослабевают, иногда появляются и в покое. По-видимому, боли возникают вследствие раздражения при атеросклерозе чувствительных нервных окончаний аортального сплетения. В точках выслушивания аорты нередко можно обнаружить систолический шум, который становится явственнее, когда больной кладет руки за откинутую назад голову (прием Сиротинина—Куковерова) или после нескольких физических упражнений.

Во втором межреберье справа второй тон при атеросклерозе аорты становится более выраженным, нередко акцентированным. При атеросклерозе аортальных клапанов он принимает металлический оттенок. Перкуторно определяется расширение тупости над верхней частью грудины и вправо от нее, особенно заметное при сформировании (в редких случаях) аневризмы аорты.

При значительной величине аневризмы может даже наступить сдавление трахеи и левого бронха с затруднением вдоха, свистящим дыханием; сдавление аневризмой ветвей блуждающего нерва вызывает брадикардию. При удлинении склерозированной аорты появляется ретростернальная пульсация.

Максимальное кровяное давление по мере нарастания ригидности аорты и отходящих от нее крупных ветвей начинает повышаться, минимальное же давление заметно не меняется, иногда несколько снижается, что ведет к выраженному увеличению пульсового давления.В связи с повышением кровяного давления и снижением эластических свойств аорты все более возрастают требования к работе сердца, и оно гипертрофируется (главным образом левый желудочек, что проявляется усиленным верхушечным толчком). Так как часто при этом поражаются атеросклерозом и венечные артерии сердца и уменьшается кровоснабжение миокарда, то постепенно развивается недостаточность левого желудочка с его миогенной дилатацией, появляется одышка.

При тяжелом атеросклерозе дуги аорты, наиболее резко выраженном при гипертонической болезни, могут оказаться суженными и сосуды, питающие голову, плечевой пояс. Недостаточность кровообращения, возникающая в связи с этим, приводит к многочисленным проявлениям А. артерий головного мозга (см. ниже). Для А. артерий, питающих плечевой пояс и верхние конечности, характерны парестезии и слабость в руках; пульс на одной или обеих руках ослаблен или не определяется, кровяное давление на руках ниже, чем на ногах.Изредка наблюдается выраженная картина так называемого синдрома дуги аорты: головокружение, кратковременные потери сознания при переходе (особенно быстром) из горизонтального положения в вертикальное, преходящие гемиплегии, гемипарезы. Очень часто наблюдается повышенная реактивность синокаротидной зоны, проявляющаяся триадой: брадикардия, гипотония, обмороки («синдром каротидного синуса»).

Иногда при резком повороте головы возникают эпилептиформные судороги.При аневризме дуги аорты подвергается сдавлению левый возвратный нерв; на обусловленный этим паралич левой голосовой связки указывает, в частности, охриплость голоса больного.

Сдавление аневризмой бронха может вызвать ателектаз с левосторонней пневмонией или абсцессом легкого. Если наблюдается триада Горнера (анизокория, энофтальм и сужение глазной щели), необходимо исследовать, не страдает ли больной аневризмой аорты, которая оказывает давление на левый шейный симпатический узел.При сокращениях сердца пульсация аневризмы может передаваться на бронх, трахею и гортань, и тогда визуально отмечаются смещения гортани, синхронные с пульсовыми ударами — симптом Оливера — Кардарелли.

Разрывы аневризмы аорты очень редки, причем, как правило, они наблюдаются в начальной части восходящей аорты и в конечной части ее дуги. Если разрыв неполный, т. е. захватил только внутреннюю оболочку и прилегающую к ней часть средней оболочки, то кровь, поступая в место разрыва, расслаивает стенки аорты (см. Аневризма аорты).В связи с давлением на пищевод значительно расширенной, атеросклеротически измененной грудной аорты больной испытывает затруднения глотания.

Атеросклеротические бляшки в нисходящей аорте, вызывая сужение устий межреберных артерий, могут послужить причиной болей в спине и боках, сходных с межреберной невралгией. Аневризма нисходящей грудной аорты может вызвать сдавление и грудных позвонков, иногда с их разрушением, упорные боли в груди и спине, нарушения мочеиспускания.Атеросклероз брюшной аорты часто бывает особенно значительным, но, несмотря на это, долго не проявляется клинически.

Изучен он еще недостаточно. С нарушением кровоснабжения органов пищеварительного тракта сопряжены расстройства секреторной и моторной (а вероятно, и экскреторной) функций различных отделов пищеварительного тракта. Больные жалуются на тяжесть под ложечкой, отрыжку, тошноту, метеоризм, запоры.

При нарушении кровоснабжения поджелудочной железы могут возникнуть симптомы сахарного диабета, обычно легкие или умеренной тяжести.Атеросклероз брыжеечных артерий.

Особенно часто поражается верхняя брыжеечная артерия, бедная анастомозами. В таких случаях может наблюдаться синдром брюшной жабы: через 3—6 часов после обильной еды у больного внезапно появляется приступ болей, чаще всего в верхнем отделе живота. Из других симптомов наиболее характерны вздутие живота, запор, отрыжка, учащение пульса, сердцебиение, повышение кровяного давления, иногда рефлекторная боль в сердце, одышка.

Порой наблюдается такой грозный симптом, как отсутствие перистальтики кишечника.Существенную роль в появлении приступов брюшной жабы, очевидно, играют наряду с морфологическими и функциональные изменения со стороны брыжеечных артерий, о чем говорит положительный терапевтический эффект от применения нитроглицерина, папаверина и других аналогичных препаратов.

Чтобы дифференцировать брюшную жабу от других заболеваний органов живота, важно прежде всего иметь в виду следующее: боли при ней кратковременны, приступообразны и связаны с поздним периодом пищеварения, сопровождаются метеоризмом и парезом кишечника; сосудорасширяющие и противоспастические средства оказывают положительный эффект и при всем этом отсутствуют симптомы, характерные для заболеваний других органов брюшной полости. В отличие от болей, свойственных абдоминальной форме грудной жабы, боль при брюшной жабе не связана с физическим напряжением, охлаждением, не сопровождается иррадиацией в левую руку и плечо и электрокардиографическими изменениями.

При тромбозе крупных брыжеечных сосудов (чаще верхней брыжеечной артерии) или при попадании в них эмбола из распадающихся атероматозных бляшек аорты быстро развивается картина инфаркта кишечника с резкими разлитыми, иногда блуждающими болями в брюшной полости, чаще в подложечной области или вправо от нее. Боли эти не стихают от наркотиков: живот остается мягким, малоболезненным при пальпации. Иногда развивается картина коллапса. Тромбоз верхней брыжеечной артерии сопровождается обильной многократной рвотой калового характера.

При тромбозе нижней брыжеечной артерии чаще отмечается появление в кале неизмененной крови, иногда в большом количестве. Позднее развивается картина непроходимости кишечника с явлениями перитонита, и больной погибает, если энергичная и рано начатая терапия антикоагулянтами или хирургическое вмешательство не спасают его, что, однако, бывает редко.

Для диагностики имеют значение пожилой возраст больного и наличие значительного атеросклероза, особенно брюшной аорты, тромбоэмболии в различных органах. Атеросклероз почечной артерии по клинической симптоматике полиморфен. При локализации бляшек в этом сосуде или при А. брюшной аорты в области отхождения почечной артерии может произойти резкое сужение просвета почечной артерии вплоть до закрытия отдельных отходящих от нее ветвей.

В последнем случае в моче появляются белок, эритроциты, цилиндры. Вместе с тем заметного нарушения функции почек и повышения кровяного давления не наступает.

Однако, если устье или ствол главной почечной артерии значительно сужены, максимальное и минимальное артериальное давление повышается. При одностороннем поражении функция почек может еще длительно оставаться в норме, но в дальнейшем развивается артериолосклероз и артериолонекроз и во второй почке.

Пока артерии одной почки не стенозированы, заболевание протекает как доброкачественная форма гипертонической болезни со стойкими изменениями в моче и стойким повышением кровяного давления. При резком сужении главных артерий обеих почек, которое может развиваться одновременно либо последовательно, наступает в итоге двусторонний артериолосклероз, и заболевание принимает характер злокачественной формы гипертонической болезни (см. Гипертоническая болезнь).Когда атеросклероз почечной артерии осложняется ее тромбозом, остро развивается тяжелая клиническая картина, характеризующаяся триадой симптомов: сильные длительные боли в пояснице, иногда с явлениями шока, но без типичной для почечнокаменной болезни иррадиации болей в низ живота и в паховую область; стойкое повышение максимального и минимального кровяного давления; появление в моче белка, эритроцитов и цилиндров.

Помимо того, могут наблюдаться повышенный лейкоцитоз и ускорение РОЭ.Атеросклероз печеночной и селезеночной артерий не дает характерной клинической картины и при жизни не распознается.В редких случаях тромб, образующийся над изъязвленной бляшкой, может закрыть просвет самой брюшной аорты.

При расположении тромба выше места отхождения почечных артерий и нижней брыжеечной артерии наступают явления, характерные для закрытия их просвета. Но чаще тромб располагается на месте бифуркации аорты, закрывая или резко суживая просвет одной или обеих подвздошных артерии, что ведет к нарушению кровоснабжения нижних конечностей вплоть до развития их гангрены.

Особенности клинической картины тромбоза бифуркации аорты определяются быстротой формирования тромба.Клиническое распознавание атеросклероза брюшной аорты и ее ветвей, даже далеко зашедшего, представляет большие трудности.

Для диагноза имеют значение наряду с приведенными выше симптомами возраст больного, наличие А. других локализаций. У больных с тонкой брюшной стенкой и слаборазвитой мускулатурой при глубокой пальпации удается иногда прощупать расширенную, неравномерно плотную, несколько искривленную брюшную аорту, что свидетельствует об ее атеросклерозе.

При аневризме брюшной аорты может определяться в подложечной области пульсирующая опухоль, над которой выслушивается систолический, а иногда и диастолический шум. Как ни важны при распознавании А. аорты и ее аневризм физикальные данные, решающее значение все же имеет рентгенологическое исследование.Атеросклероз крупных артерий нижних конечностей, особенно частый при диабете, в выраженных случаях дает картину перемежающейся хромоты (см.).Крупные артерии нижних конечностей при атеросклеротическом процессе могут подвергнуться облитерации.